Złamany nadgarstek u dziecka — ile wypłaci polisa
Nadgarstek jest w tabeli uszczerbkowej wyceniony niżej niż przedramię, a rodzice mówią o jednym i tym samym złamaniu ręki. Pokazuję kwoty dla obu pozycji w czterech wariantach i wyjaśniam, dlaczego opis z SOR-u ma tu wymierną wartość pieniężną.
W skrócie: złamanie w obrębie nadgarstka i śródręcza bez operacji to poz. 14 tabeli uszczerbkowej i 2% przy ręce dominującej oraz 1% przy drugiej, czyli od 300 zł w wariancie 1 do 1 500 zł w wariancie 4 za rękę dominującą. Leczenie operacyjne podnosi to do 3% i 2% (poz. 15). I teraz rzecz, która zaskakuje większość rodziców: nadgarstek płaci mniej niż przedramię. Złamanie przedramienia to 3% i 2% bez operacji (poz. 12) oraz 4% i 3% z operacją (poz. 13). Ta sama ręka, ten sam gips, a różnica w wypłacie sięga 750 zł. Decyduje jedno: co dokładnie stoi w rozpoznaniu z SOR-u.
Rodzic mówi: „złamał rękę w nadgarstku". Lekarz zapisuje: „złamanie kości promieniowej w miejscu typowym" albo „złamanie kości łódeczkowatej". Z punktu widzenia dziecka to jedno i to samo, bo gips jest taki sam i szkoła taka sama.
Z punktu widzenia tabeli uszczerbkowej to dwie różne pozycje i dwie różne kwoty. Pokażę, gdzie przebiega granica.
Ile dokładnie płaci tabela za nadgarstek
Wypłata to iloczyn dwóch liczb: procentu z tabeli i wartości jednego procenta w Twoim wariancie.
| Wariant | Suma ubezpieczenia | Wartość 1% uszczerbku |
|---|---|---|
| 1 (54 zł/rok) | 15 000 zł | 150 zł |
| 2 (86 zł/rok) | 25 000 zł | 250 zł |
| 3 (127 zł/rok) | 40 000 zł | 400 zł |
| 4 (220 zł/rok) | 75 000 zł | 750 zł |
Nadgarstek pojawia się w tabeli w trzech miejscach. Dwa to złamania, jedno to skręcenie i zwichnięcie.
| Uraz | Poz. | Ręka dominująca | Ręka druga |
|---|---|---|---|
| Złamanie w obrębie nadgarstka i śródręcza bez operacji | 14 | 2% | 1% |
| Złamanie kości nadgarstka i śródręcza leczone operacyjnie | 15 | 3% | 2% |
| Skręcenie, zwichnięcie nadgarstka | 41 | 2% | 1% |
W złotówkach wygląda to tak:
| Sytuacja | Wariant 1 | Wariant 2 | Wariant 3 | Wariant 4 |
|---|---|---|---|---|
| Złamanie bez operacji, ręka dominująca (2%) | 300 zł | 500 zł | 800 zł | 1 500 zł |
| Złamanie bez operacji, ręka druga (1%) | 150 zł | 250 zł | 400 zł | 750 zł |
| Złamanie z operacją, ręka dominująca (3%) | 450 zł | 750 zł | 1 200 zł | 2 250 zł |
| Złamanie z operacją, ręka druga (2%) | 300 zł | 500 zł | 800 zł | 1 500 zł |
Zwróć uwagę na jedną rzecz, która brzmi dziwnie, ale wynika wprost z tabeli: skręcenie nadgarstka (poz. 41) jest wyceniane identycznie jak jego złamanie bez operacji (poz. 14) — 2% i 1%. To rzadki przypadek, bo w większości miejsc tabeli skręcenie płaci mniej niż złamanie.
Dlaczego nadgarstek płaci mniej niż przedramię
To jest najważniejszy akapit tego tekstu. Nadgarstek i przedramię to w tabeli dwie osobne pary pozycji i różnią się o cały punkt procentowy.
| Rozpoznanie | Poz. | Ręka dominująca | Ręka druga |
|---|---|---|---|
| Złamanie w obrębie nadgarstka i śródręcza, bez operacji | 14 | 2% | 1% |
| Złamanie w obrębie kości przedramienia, bez operacji | 12 | 3% | 2% |
| Złamanie nadgarstka i śródręcza, operacyjnie | 15 | 3% | 2% |
| Złamanie kości przedramienia, operacyjnie | 13 | 4% | 3% |
Przy sumie 75 000 zł to różnica 750 zł za identycznie wyglądający gips. Przy sumie 15 000 zł — 150 zł. W obu przypadkach różnica bierze się wyłącznie z tego, w którym miejscu kości doszło do przerwania ciągłości.
Praktyczny wniosek jest prosty i nie polega na kombinowaniu: nie przepisuj rozpoznania na własne słowa i nie streszczaj go w zgłoszeniu. Dołącz kartę informacyjną z SOR-u, opis zdjęcia RTG i wypis ze szpitala w oryginalnym brzmieniu, z dokładną nazwą kości. Granica między pozycją 12 a pozycją 14 biegnie dokładnie tam, gdzie zdarza się większość złamań u dzieci, czyli w okolicy dalszego końca kości promieniowej, więc pełny opis radiologiczny ma w tej szkodzie wymierną wartość pieniężną. Rodzic, który streszcza to w zgłoszeniu jako „złamana ręka w nadgarstku", sam zawęża sprawę do niższej pozycji.
To samo dotyczy sytuacji odwrotnej. Jeśli w dokumentacji jest nadgarstek, a oczekujesz kwoty jak za przedramię, odwołanie nic nie da. Ubezpieczyciel rozlicza to, co stoi w dokumentach medycznych, a nie to, jak uraz nazywa rodzina. Pisałem już o tym, ile dokładnie płaci polisa za złamaną rękę w różnych wariantach.
Czy ma znaczenie, którą rękę dziecko złamało
Ma, i to konkretne. Tabela przy kończynach górnych podaje dwie wartości: pierwsza dla ręki dominującej, druga dla niedominującej. Logika jest taka, że utrata sprawności ręki, którą dziecko pisze, je i rysuje, ogranicza je mocniej.
Dla dziecka praworęcznego złamanie prawego nadgarstka to 2%, a lewego 1%. U dziecka leworęcznego jest dokładnie odwrotnie — i tu pojawia się pułapka. Ubezpieczyciel domyślnie zakłada praworęczność, bo tak jest statystycznie, i sam z siebie o to nie zapyta.
Jeśli dziecko jest leworęczne, napisz to wprost w zgłoszeniu szkody: „dziecko jest leworęczne, uszkodzona ręka jest ręką dominującą". Jedno zdanie, a przy sumie 75 000 zł warte 750 zł. Przy złamaniu leczonym operacyjnie — tyle samo.
Co jeszcze należy się przy tej samej szkodzie
Świadczenie za uszczerbek to jedna pozycja z kilku, a przy nadgarstku zwykle nie największa.
Wypadek na terenie placówki albo na wycieczce szkolnej daje dodatkowy 1% sumy ubezpieczenia — czyli 150 zł w wariancie 1 i 750 zł w wariancie 4. Przy złamaniu nadgarstka na przerwie ten dodatek bywa równy całemu świadczeniu za uraz. Warunkiem jest wykazanie miejsca zdarzenia, czyli protokół powypadkowy ze szkoły.
Zwrot kosztów leczenia to od 2 500 zł do 5 000 zł: prywatne RTG, konsultacja ortopedyczna poza kolejką, leki.
Zwrot kosztów rehabilitacji to od 1 000 zł do 8 000 zł. Po zdjęciu gipsu z nadgarstka ruchomość wraca wolniej, niż rodzice się spodziewają, i fizjoterapia bywa realnie potrzebna.
Środki pomocnicze i ortopedyczne mają limit 1 000 zł — orteza nadgarstka, temblak, stabilizator.
Te trzy ostatnie pozycje przysługują także wtedy, gdy wypadek nie dał żadnego procentu z tabeli. To osobny mechanizm, niezależny od świadczenia za uszczerbek.
Jeśli dziecko trafiło na oddział na operację, dochodzi jeszcze świadczenie szpitalne (od 30 zł do 100 zł za każdy dzień, pobyt musi trwać co najmniej 24 godziny) oraz świadczenie za operację chirurgiczną po wypadku: od 250 zł w wariancie 1 do 700 zł w wariancie 4. To świadczenie wypłacane jest raz w okresie ubezpieczenia i wymaga dwudniowego pobytu w szpitalu.
Anonimowy schemat liczbowy
Dziecko praworęczne, złamanie prawego nadgarstka na lekcji WF, leczone zachowawczo w gipsie, sześć wizyt u fizjoterapeuty opłaconych prywatnie. Wariant 3, suma 40 000 zł.
| Pozycja | Kwota |
|---|---|
| Uszczerbek, poz. 14, ręka dominująca (2% z 40 000 zł) | 800 zł |
| Dodatek za wypadek na terenie placówki (1% sumy) | 400 zł |
| Orteza w ramach środków pomocniczych (limit 1 000 zł) | wg faktur |
| Rehabilitacja (limit 4 000 zł) | wg faktur |
Samo świadczenie za uraz to 800 zł. Komplet zgłoszony razem daje znacznie więcej, a jedyna różnica polega na tym, że do wniosku dołączono protokół ze szkoły i faktury.
Czego polisa przy złamanym nadgarstku nie zrobi
Nie odzyskasz utraconego zarobku za dni spędzone z dzieckiem w domu. To wyłączenie wpisane w OWU.
Nie odzyskasz kosztów leczenia poniesionych za granicą. Świadczenie za uszczerbek działa na całym świecie, ale zwrot kosztów leczenia i rehabilitacji obejmuje tylko terytorium Polski.
Nie dostaniesz świadczenia szpitalnego, jeśli dziecko wyszło z izby przyjęć tego samego dnia — wymagane są pełne 24 godziny.
I rzecz, o której trzeba pamiętać od pierwszego dnia: na zawiadomienie o wypadku masz 14 dni. Samo roszczenie przedawnia się po trzech latach (art. 819 § 1 Kodeksu cywilnego), a wypłata następuje w 30 dni od zgłoszenia (art. 817 § 1 KC). Komplet dokumentów opisałem w tekście o tym, co dołączyć do zgłoszenia szkody.
Okiem eksperta
W mojej praktyce nadgarstek jest urazem, przy którym najczęściej widzę rozbieżność między tym, co rodzic opowiada, a tym, co wynika z dokumentów. Rodzic jest przekonany, że dziecko złamało rękę, i spodziewa się kwoty jak za przedramię. Decyzja przychodzi na pozycję 14, bo w karcie z SOR-u stoi nadgarstek. Nie da się tego odwrócić odwołaniem, ale da się tego uniknąć na początku: wysyłając pełną dokumentację, z opisem zdjęcia RTG, a nie samo zaświadczenie o pobycie. Jeden dokument więcej w kopercie zmienia tu kwotę o kilkaset złotych.
Druga uwaga, bardziej z życia. Złamania nadgarstka u starszych dzieci bardzo często zdarzają się przy rowerze, hulajnodze i deskorolce, a więc w ruchu drogowym. Jeśli w zdarzeniu brał udział samochód, polisa NNW dziecka wypłaca swoje świadczenie niezależnie od roszczenia wobec sprawcy — a tamto roszczenie idzie z ubezpieczenia komunikacyjnego pojazdu i rozlicza się na zupełnie innych zasadach, bo nie według tabeli, a według rzeczywistej szkody. Dwie polisy, dwa źródła, i nie wykluczają się nawzajem. Warto to wiedzieć, zanim podpiszesz jakiekolwiek oświadczenie na miejscu zdarzenia.
