Komisja orzekła procent z papierów, bez badania dziecka — czy tak można?
Można, i tak stanowi umowa: uszczerbek ustala się z dokumentów, a badanie orzecznika jest ścieżką awaryjną. Nie wywalczysz komisji, ale masz pełny wpływ na to, co trafi do akt — i to tam leży dźwignia.
W skrócie: nie, lekarz orzecznik nie musi badać dziecka i nie jest to niedopatrzenie ani nadużycie. Nasze OWU stanowi wprost, że stopień uszczerbku ustala się na podstawie dokumentów medycznych z procesu leczenia oraz tabeli uszczerbkowej, a „zazwyczaj nie jest konieczne, aby lekarz orzecznik badał Ubezpieczonego". Badanie bezpośrednie jest ścieżką awaryjną: ubezpieczyciel sięga po nie wtedy, gdy z dokumentów nie da się ustalić uszczerbku. Wniosek praktyczny jest niewygodny, ale użyteczny: nie masz prawa zażądać komisji, masz za to pełny wpływ na to, co trafi do akt.
Rodzic dostaje decyzję z procentem, którego nie rozumie, i orientuje się, że nikt dziecka nie oglądał. Naturalny odruch brzmi: jak można orzekać o czyimś zdrowiu zza biurka, na podstawie kartki? Żądam komisji.
Rozumiem ten odruch, ale prowadzi on donikąd, bo opiera się na błędnym założeniu o tym, jak działa likwidacja w NNW. Poniżej to, co naprawdę jest zapisane w umowie, i to, co faktycznie da się zrobić.
Co dokładnie mówi umowa o ustalaniu uszczerbku
Klauzula nr 1 naszych OWU zawiera osobny paragraf o ustaleniu i wypłacie świadczenia. Najważniejsze punkty:
- Stopień uszczerbku ustala się na podstawie dokumentów medycznych z procesu leczenia doznanego urazu oraz tabeli uszczerbkowej. Zazwyczaj nie jest konieczne badanie Ubezpieczonego.
- Jeżeli na podstawie dokumentów nie da się ustalić stopnia uszczerbku, ubezpieczyciel ustala go na podstawie badań przeprowadzonych przez wskazanego przez siebie lekarza orzecznika.
- Ubezpieczyciel ustala rodzaj i wysokość świadczeń, kiedy stwierdzi związek przyczynowy między zdarzeniem a uszczerbkiem.
- Związek ten ustala na podstawie otrzymanych dokumentów oraz wyników badań orzecznika, gdy zostały mu zlecone. Może przy tym weryfikować dokumenty i zasięgać opinii lekarzy specjalistów.
- Przy ustalaniu stopnia uszczerbku nie bierze pod uwagę rodzaju pracy ani czynności wykonywanych przez Ubezpieczonego.
Punkt drugi jest tu najciekawszy, bo odwraca logikę, do której przywykliśmy z orzecznictwa ZUS. Badanie nie jest nagrodą za upór rodzica ani standardem, od którego zrobiono wyjątek. Jest narzędziem uruchamianym wtedy, gdy dokumentacja zawodzi.
Dlaczego orzekanie z dokumentów nie jest samo w sobie błędem
Bo tabela uszczerbkowa w tym produkcie opisuje urazy, a nie stopień niesprawności. Pozycja brzmi „złamanie przedramienia leczone operacyjnie" albo „wstrząśnienie mózgu, hospitalizacja 1–2 dni". Żeby przypisać taką pozycję, wystarczy dokumentacja: opis złamania, informacja o zabiegu, karta wypisowa ze szpitala. Oglądanie ręki dziecka pół roku później nie doda tu nic, czego nie ma w karcie.
To zresztą wynika z konstrukcji całego produktu: świadczenie należy się za uraz z tabeli, a nie za trwałe następstwa, więc ocena skupia się na tym, co się wydarzyło, a nie na tym, jak wygląda ręka po zroście. Sam sposób odczytywania procentów, wraz z rozróżnieniem ręki dominującej, opisałem w poradniku o czytaniu tabeli uszczerbkowej.
Inaczej byłoby przy uszczerbku ocenianym funkcjonalnie, gdzie badanie zakresu ruchu ma sens. Tu takiego mechanizmu nie ma i nie ma po co go oczekiwać.
Kiedy realnie możesz doprowadzić do badania
Skoro badanie uruchamia się przy niemożności ustalenia uszczerbku z dokumentów, to droga jest jedna: pokazać, że dokumentacja nie wystarcza do rzetelnej oceny. Nie przez żądanie, tylko przez wskazanie luki.
Sytuacje, w których to działa:
| Sytuacja | Dlaczego uzasadnia badanie |
|---|---|
| Dokumentacja opisuje uraz ogólnikowo, bez rozpoznania | nie da się przypisać pozycji z tabeli |
| Leczenie trwa nadal, a stan się zmienia | ocena z wcześniejszych dokumentów jest nieaktualna |
| Powikłania nieopisane w kartach z leczenia | brak podstawy dokumentowej dla realnego stanu |
| Dwa rozpoznania sprzeczne ze sobą | dokumenty nie pozwalają rozstrzygnąć |
| Uraz wielomiejscowy opisany zbiorczo | nie da się rozdzielić pozycji tabeli |
W reklamacji nie pisz więc „żądam komisji lekarskiej", bo to żądanie bez podstawy umownej. Napisz, czego konkretnie nie da się ustalić z posiadanych dokumentów i dlaczego. To argument, który odwołuje się wprost do punktu drugiego cytowanego wyżej.
Co wpływa na procent bardziej niż badanie
W praktyce znacznie częściej niż brakiem komisji zaniżenie tłumaczy się niekompletnymi aktami. Ubezpieczyciel orzeka z tego, co dostał, a rodzic zwykle wysyła mniej, niż powinien.
Warto dosłać:
- pełną kartę z SOR lub izby przyjęć, nie samo zaświadczenie o wizycie,
- opis badania obrazowego, nie samą płytę,
- kartę informacyjną leczenia szpitalnego z datami przyjęcia i wypisu, bo liczba dni przesuwa pozycje w tabeli,
- dokumentację z wizyt kontrolnych, która pokazuje przebieg leczenia,
- skierowania i karty rehabilitacji, potwierdzające zakres urazu,
- opis zabiegu, jeśli był operacyjny, bo pozycje operacyjne i nieoperacyjne różnią się procentem.
Ta ostatnia różnica bywa dotkliwa. Złamanie przedramienia bez operacji to 3% dla ręki dominującej, a leczone operacyjnie 4%. Skręcenie kolana bez operacji to 2%, z operacją 4%. Jeśli w aktach nie ma opisu zabiegu, orzeczenie idzie po niższej pozycji.
Kiedy orzeczenie naprawdę warto podważyć
Nie dlatego, że nikt nie badał, tylko z powodów merytorycznych. Cztery najczęstsze:
Pominięty uraz. Dziecko miało złamanie i wstrząśnienie mózgu, a rozliczono tylko złamanie. Urazy z różnych pozycji tabeli sumują się.
Zła ręka. Tabela rozróżnia rękę dominującą i drugą, a różnica sięga jednego punktu procentowego przy niemal każdej pozycji kończyny górnej. Jeśli dziecko jest leworęczne, powinno to wynikać z dokumentacji.
Zła pozycja. Uraz zakwalifikowany jako skręcenie zamiast zwichnięcia albo pozycja nieoperacyjna przy leczeniu operacyjnym.
Brak dodatków. Wypadek na terenie placówki lub na wycieczce daje dodatkowo 1% sumy ubezpieczenia, a przy uszczerbku powyżej 25% wchodzi progresja, w której każdy procent liczony jest podwójnie.
Jak sformułować samo odwołanie i w jakich terminach ubezpieczyciel musi odpowiedzieć, opisałem osobno w tekście o odwołaniu od decyzji.
Okiem eksperta
Kiedy rodzic dzwoni do mnie z pretensją o orzeczenie zaoczne, zwykle proszę o dwie rzeczy: decyzję i komplet dokumentów, które zostały wysłane. W większości spraw okazuje się, że wysłano trzy kartki, a leczenie opisane jest w piętnastu. Nie bronię tu ubezpieczyciela, tylko wskazuję, gdzie leży dźwignia. Komisji nie wywalczysz, kompletnych akt owszem.
Druga obserwacja z praktyki: rodzice często czekają z reklamacją do końca rehabilitacji, żeby „mieć więcej papierów". Rozumiem intencję, ale lepiej działa odwrotna kolejność. Reklamację warto złożyć w terminie, dopisując, że dokumentacja z trwającego leczenia zostanie uzupełniona. Zgłoszenie roszczenia przerywa bieg przedawnienia, a sprawa pozostaje otwarta.
Na koniec rzecz szersza. Logika „decyduje dokumentacja, nie rozmowa" obowiązuje w całym ubezpieczeniu majątkowym i osobowym. Tak samo wygląda spór o szkodę komunikacyjną, gdzie wycena powstaje z kosztorysu i zdjęć, a nie z oględzin auta u klienta, co dobrze widać przy likwidacji szkód z OC i AC. Kto raz to zrozumie, przestaje walczyć o formę, a zaczyna o treść akt.
