Ile ubezpieczyciel ma czasu na wypłatę? 30 dni i ani dnia więcej
Trzydzieści dni od zawiadomienia o szkodzie to termin ustawowy, którego nie da się wydłużyć zapisem w OWU. A część bezsporną trzeba wypłacić nawet przy sporze.
W skrócie: ubezpieczyciel ma 30 dni od zawiadomienia o szkodzie na spełnienie świadczenia. Mówi o tym art. 817 § 1 Kodeksu cywilnego i nie jest to termin umowny, który da się skrócić ani wydłużyć zapisem w OWU. Jeśli w tym czasie nie da się wyjaśnić okoliczności sprawy, ubezpieczyciel ma dodatkowe 14 dni od dnia, w którym wyjaśnienie było możliwe — ale część bezsporną musi wypłacić w podstawowym terminie 30 dni. To ostatnie zdanie jest najmocniejszym narzędziem rodzica i praktycznie nikt go nie używa.
Termin liczy się od zgłoszenia, nie od wypadku i nie od dosłania ostatniego dokumentu. Warto to zapamiętać, bo właśnie na przesuwaniu punktu startowego opierają się najczęstsze nieporozumienia.
Od którego dnia biegnie zegar
Cała procedura ma trzy niezależne terminy i łatwo je pomylić.
| Termin | Ile | Podstawa |
|---|---|---|
| Zawiadomienie o wypadku | 14 dni od zdarzenia (albo od ustania przeszkody, jeśli zgłoszenie było niemożliwe) | warunki umowy |
| Wypłata świadczenia | 30 dni od zawiadomienia | art. 817 § 1 KC |
| Przedawnienie roszczenia | 3 lata | art. 819 § 1 KC |
Rozpisane na konkretnych datach wygląda to tak. Wypadek 5 marca. Zgłoszenie przez formularz 9 marca. Zegar ruszył 9 marca, więc 8 kwietnia jest ostatnim dniem terminu podstawowego. To, że dokumentację medyczną dosłałeś 20 marca, niczego nie przesuwa — termin biegnie od zawiadomienia, a nie od kompletu papierów.
Jest jednak druga strona tej samej zasady. Skoro zegar rusza od zgłoszenia, nie ma powodu czekać z nim do czternastego dnia. Zgłoszenie można złożyć od razu i uzupełniać dokumenty w trakcie. Rodzice często robią odwrotnie: zbierają wszystko przez dwa tygodnie i dopiero wtedy składają wniosek, sami odsuwając wypłatę o pół miesiąca.
Kiedy 30 dni może się wydłużyć
Art. 817 § 2 KC dopuszcza wyjątek, ale jest on węższy, niż sugeruje jego popularność w praktyce.
Jeżeli wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności albo wysokości świadczenia okazało się w terminie 30 dni niemożliwe, świadczenie płatne jest w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe.
Dwa słowa robią tu całą robotę. Po pierwsze „niemożliwe" — nie „niewygodne" i nie „pracochłonne". Po drugie „przy zachowaniu należytej staranności" — termin liczy się od momentu, w którym sprawny ubezpieczyciel mógł sprawę wyjaśnić, a nie od dnia, w którym faktycznie ją wyjaśnił. Zwłoka po jego stronie nie przesuwa terminu.
W praktyce realnych powodów wydłużenia jest kilka:
- oczekiwanie na dokumentację z placówki medycznej, która nie odpowiada na wniosek;
- brak zgody na zwolnienie lekarzy z tajemnicy lekarskiej, do której zobowiązuje umowa — także co do leczenia sprzed zawarcia polisy;
- postępowanie policji albo prokuratury przy zdarzeniu komunikacyjnym;
- leczenie, które wciąż trwa, a od jego zakończenia zależy ustalenie uszczerbku.
Ostatni punkt jest najczęstszy przy dzieciach. I właśnie na nim najlepiej widać, po co istnieje część bezsporna.
Część bezsporna, czyli zdanie, którego warto użyć
Art. 817 § 2 kończy się zdaniem, które zmienia układ sił: bezsporną część świadczenia ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić w terminie z § 1, czyli w ciągu 30 dni.
Bezsporna część to ta, co do której nie ma wątpliwości ani co do odpowiedzialności, ani co do wysokości. Przykład na liczbach. Dziecko z wariantem 3 ma udokumentowane złamanie przedramienia leczone operacyjnie — poz. 13 tabeli, 4% przy ręce dominującej, czyli 1 600 zł. Równolegle trwa jeszcze diagnostyka urazu kolana, której nie da się zamknąć przed upływem miesiąca.
| Element roszczenia | Status | Termin |
|---|---|---|
| Złamanie przedramienia, 4% → 1 600 zł | bezsporne | 30 dni |
| Uraz kolana, diagnostyka w toku | sporny | 14 dni od wyjaśnienia |
| Dodatek za wypadek na terenie szkoły, 1% → 400 zł | bezsporny, jeśli jest protokół | 30 dni |
Ubezpieczyciel nie ma prawa wstrzymać całości tylko dlatego, że jeden element wymaga dalszego badania. Jeśli po 30 dniach nie ma żadnego przelewu, wystarczy napisać jedno zdanie: proszę o wypłatę bezspornej części świadczenia w terminie z art. 817 § 1 KC. To zwykle wystarcza, bo powołanie się na konkretny przepis przenosi sprawę z poziomu prośby na poziom obowiązku.
Co zrobić trzydziestego pierwszego dnia
Kolejność działań jest prosta i warto trzymać się jej co do kroku.
- Sprawdź datę zgłoszenia, nie datę wypadku. Zegar rusza od zawiadomienia.
- Napisz reklamację, a nie e-mail z pytaniem. To ma znaczenie formalne: reklamacja uruchamia ustawowe terminy, luźna wiadomość nie.
- Zażądaj wypłaty części bezspornej i wskaż, którego elementu roszczenia dotyczy.
- Poproś o wskazanie podstawy prawnej ewentualnego opóźnienia — czyli o wyjaśnienie, których okoliczności nie dało się ustalić.
Na reklamację ubezpieczyciel ma 30 dni, a w sprawach szczególnie skomplikowanych do 60 dni. I tu jest zapis, którego znajomość opłaca się najbardziej: zgodnie z ustawą z 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym brak odpowiedzi w terminie oznacza, że reklamację uznaje się za rozpatrzoną zgodnie z wolą klienta. Milczenie działa na twoją korzyść. Całą ścieżkę odwoławczą rozpisałem osobno w tekście o odmowie wypłaty i odwołaniu.
Co realnie skraca oczekiwanie
Terminy są ustawowe, ale to, czy sprawa zamknie się dwudziestego dnia czy dopiero po odwołaniu, zależy w dużej mierze od jakości zgłoszenia. Cztery rzeczy robią tu największą różnicę.
Komplet dokumentów od razu. Uszczerbek ustalany jest z dokumentacji medycznej — w warunkach zapisano wprost, że zazwyczaj nie jest konieczne, aby lekarz orzecznik badał ubezpieczonego. Jeśli dokumentacja jest pełna, nie ma czego wyjaśniać i wyjątek z § 2 przestaje mieć zastosowanie.
Zgoda na zwolnienie lekarzy z tajemnicy złożona przy zgłoszeniu, a nie po monicie. Umowa zobowiązuje do wskazania placówek, w których dziecko się leczyło, także przed zawarciem polisy. Brak tej zgody jest jedną z najczęstszych przyczyn zatrzymania sprawy.
Numer rachunku bankowego podany od razu. Zdarza się, że decyzja jest gotowa, a przelew czeka na dane.
Jeden kanał kontaktu i numer szkody w każdym mailu. Dokumenty wysyłane w oderwaniu od numeru sprawy potrafią leżeć niepodpięte tygodniami.
Ile czasu masz ty
Symetria jest tu wyraźnie na korzyść rodzica. Roszczenie z umowy ubezpieczenia przedawnia się po trzech latach (art. 819 § 1 KC), a zgłoszenie roszczenia przerywa bieg przedawnienia (art. 819 § 4 KC) — po przerwaniu termin biegnie od nowa.
W praktyce oznacza to dwie rzeczy. Po pierwsze, przekroczenie umownych 14 dni na zawiadomienie nie kasuje roszczenia samo z siebie — ubezpieczyciel musiałby wykazać, że opóźnienie realnie uniemożliwiło mu ustalenie okoliczności. Po drugie, wypadek sprzed dwóch lat, którego nikt nie zgłosił, wciąż nadaje się do zgłoszenia. Warto tylko pamiętać, że im starsza sprawa, tym większe znaczenie ma kompletna dokumentacja z okresu leczenia — o tym, co dokładnie przygotować, piszę w tekście o dokumentach do zgłoszenia szkody.
Okiem eksperta
Z mojego doświadczenia większość opóźnień nie bierze się ze złej woli ubezpieczyciela, tylko z dziury w dokumentacji, o której rodzic nie wie. Sprawa stoi, bo brakuje jednej karty informacyjnej albo zgody na wgląd w dokumentację medyczną. Dlatego trzydziestego dnia zawsze radzę zrobić dwie rzeczy naraz: zapytać wprost, czego brakuje, i jednocześnie zażądać wypłaty części bezspornej. Pierwsze odblokowuje sprawę, drugie sprawia, że pieniądze za oczywistą część roszczenia nie czekają na resztę.
Warto też mieć świadomość, że te same terminy — 30 dni na wypłatę, 3 lata przedawnienia, reklamacja z ustawowym skutkiem milczenia — dotyczą każdej polisy osobowej w rodzinie, nie tylko dziecięcej. Jeśli ochrona dorosłych nie była jeszcze poukładana, warto osobno spojrzeć na pakiet ochronny dla całej rodziny, bo tam stawką nie są setki złotych za złamanie, tylko dochód, z którego rodzina żyje.
