Wstrząśnienie mózgu u dziecka — ile wypłaci NNW?
Wstrząśnienie ma w tabeli uszczerbkowej własny dział, więc nie jest sprawą uznaniową. Wypłatę liczy się zawsze tak samo: procent z tabeli razy wartość jednego procenta.
W skrócie: wstrząśnienie mózgu ma w tabeli uszczerbkowej własny dział — dział IV, więc jest urazem nazwanym wprost, a nie sprawą uznaniową. Wypłata liczy się zawsze tak samo: procent z tabeli × wartość jednego procenta, czyli 150 zł w wariancie 1, 250 zł w wariancie 2, 400 zł w wariancie 3 i 750 zł w wariancie 4. Dla porównania skali: złamanie kości pokrywy czaszki to w tej samej tabeli 5%, a złamanie podstawy czaszki 10%. Do świadczenia za uraz dochodzą osobne pozycje — doba w szpitalu, zwrot kosztów leczenia i dodatek za wypadek na terenie placówki.
Nie podam tu jednego procentu „za wstrząśnienie", bo dział IV zawiera kilka pozycji różniących się przebiegiem i udokumentowaniem, a podanie liczby z pamięci byłoby zgadywaniem. Pokażę natomiast mechanizm — a on jest ważniejszy, bo pozwala policzyć wypłatę dla konkretnej pozycji wpisanej w decyzji ubezpieczyciela.
Jak w ogóle liczy się wypłata za uraz głowy
Tabela uszczerbkowa to załącznik do warunków ubezpieczenia. W naszym wariancie ma 158 pozycji w ośmiu działach, a urazy głowy pojawiają się w niej aż w trzech miejscach:
- dział I — złamania, tu są złamania kości czaszki;
- dział IV — wstrząśnienia mózgu;
- dział VII — zaburzenia neurologiczne i inne następstwa urazu głowy.
To rozbicie ma praktyczne znaczenie. Jeśli dziecko po upadku ma jednocześnie wstrząśnienie i złamanie kości pokrywy czaszki, mówimy o dwóch pozycjach z dwóch różnych działów, a procenty z jednego zdarzenia się sumują. Dopiero na sumę nakłada się przelicznik.
| Uraz z tabeli | Procent | Wariant 1 | Wariant 2 | Wariant 3 | Wariant 4 |
|---|---|---|---|---|---|
| Złamanie kości pokrywy czaszki (poz. 1) | 5% | 750 zł | 1 250 zł | 2 000 zł | 3 750 zł |
| Złamanie kości podstawy czaszki (poz. 2) | 10% | 1 500 zł | 2 500 zł | 4 000 zł | 7 500 zł |
Te dwie pozycje pokazują rząd wielkości, w jakim porusza się cały „głowowy" fragment tabeli. Kwotę dla pozycji wpisanej w twojej decyzji policzysz identycznie — mnożąc procent przez wartość jednego procenta z twojego wariantu. Krok po kroku opisałem to w tekście o tym, jak czytać tabelę uszczerbkową.
Czy trzeba było stracić przytomność
To pytanie pada w co drugiej rozmowie i odpowiedź brzmi: nie, utrata przytomności nie jest warunkiem wypłaty zapisanym w polisie. Świadczenie należy się za wystąpienie urazu wymienionego w tabeli, a nie za jego dramatyczny przebieg ani za trwałe następstwa. Wstrząśnienie, po którym dziecko wróciło do pełnej sprawności w kilka dni, jest z punktu widzenia polisy tak samo kwalifikowane jak każde inne.
Ale uwaga: to, czy uraz w ogóle trafi do decyzji, zależy od dokumentacji medycznej. Uszczerbek ustalany jest z dokumentów, nie z badania dziecka. Jeżeli w karcie z izby przyjęć widnieje wyłącznie „uraz głowy, obserwacja", ubezpieczyciel nie ma czego przypisać do działu IV. Jeżeli widnieje rozpoznanie wstrząśnienia mózgu — ma. Ta jedna linijka w papierze potrafi decydować o kilku tysiącach złotych, dlatego warto poprosić lekarza o precyzyjne rozpoznanie i zachować wszystkie karty, także z wizyt kontrolnych.
Co, jeśli w decyzji nie ma żadnej pozycji z tabeli
Zdarza się, że po urazie głowy dokumentacja nie pozwala przypisać urazu do tabeli. Wtedy uruchamia się osobne świadczenie za wypadek bez uszczerbku, i to w dwóch niezależnych częściach.
| Świadczenie | Wariant 1 | Wariant 2 | Wariant 3 | Wariant 4 | Warunek |
|---|---|---|---|---|---|
| Za wypadek bez urazu z tabeli | 100 zł | 150 zł | 250 zł | 300 zł | leczenie wymagało interwencji lekarskiej w placówce medycznej — szpital nie jest konieczny, wizyta na SOR z wypisem do domu wystarcza |
| Zadośćuczynienie za ból | 100 zł | 100 zł | 100 zł | 100 zł | brak urazu z tabeli oraz pobyt w szpitalu co najmniej 24 godziny |
Obie kwoty wypłacane są niezależnie od siebie. Doba na obserwacji po urazie głowy, zakończona bez rozpoznania z tabeli, daje więc w wariancie 4 łącznie 400 zł. Oba świadczenia przysługują raz w okresie ubezpieczenia, niezależnie od liczby zdarzeń — to ograniczenie, o którym warto wiedzieć z góry. Więcej o samej zasadzie wypłaty bez trwałych następstw piszę w tekście o NNW bez trwałego uszczerbku.
Co dochodzi obok świadczenia za uraz
Uraz głowy zwykle kończy się obserwacją szpitalną, a to uruchamia kolejne pozycje.
Pobyt w szpitalu po wypadku — 30 zł za dzień w wariancie 1, 50 zł w wariancie 2, 70 zł w wariancie 3 i 100 zł w wariancie 4, maksymalnie przez 100 dni. Są dwa warunki i oba bywają zaskoczeniem. Po pierwsze, pobyt musi trwać co najmniej 24 godziny — przyjęcie o 10:00 i wypis następnego dnia o 9:00 to zero złotych. Po drugie, to świadczenie wymaga uszczerbku z tabeli, więc przy ścieżce „wypadek bez uszczerbku" nie zadziała.
Zakwaterowanie opiekuna — 100 zł za dzień, maksymalnie 1 000 zł, gdy rodzic zostaje przy dziecku.
Dodatek za teren placówki — jeśli do wypadku doszło w szkole, przedszkolu albo na wycieczce, do świadczenia dochodzi 1% sumy ubezpieczenia: 150, 250, 400 albo 750 zł w zależności od wariantu.
Zwrot kosztów leczenia i rehabilitacji — limity to odpowiednio 2 500 / 3 000 / 3 000 / 5 000 zł na leczenie oraz 1 000 / 2 000 / 4 000 / 8 000 zł na rehabilitację. Ważny szczegół: zwrot kosztów przysługuje także wtedy, gdy wypadek nie spowodował uszczerbku z tabeli. To działa jednak wyłącznie w Polsce i wyłącznie na podstawie imiennych rachunków.
Warto też pamiętać o terminach. Na zawiadomienie o wypadku jest 14 dni od zdarzenia, a wypłata następuje w ciągu 30 dni od zgłoszenia. Przy urazach głowy leczenie bywa rozciągnięte w czasie, więc zgłoszenie warto złożyć wcześnie i uzupełniać dokumentację w trakcie — zegar rusza od zawiadomienia, a nie od skompletowania papierów.
Czego polisa przy wstrząśnieniu nie zrobi
Trzeba to powiedzieć wprost, bo oczekiwania bywają rozjechane z konstrukcją produktu.
Polisa nie zwróci utraconego zarobku rodzica, który został z dzieckiem w domu — utracone korzyści są wyłączone. Na tę sytuację jest zasiłek opiekuńczy z ZUS, a nie NNW. Nie zrefunduje też diagnostyki wykonanej w ramach NFZ, bo zwrot dotyczy kosztów faktycznie poniesionych, udokumentowanych rachunkiem. I nie zadziała, jeśli objawy wynikają z choroby, a nie z nieszczęśliwego wypadku — następstwa chorób są poza zakresem NNW.
Uczciwie dodam też, że przy lekkim wstrząśnieniu bez hospitalizacji i bez kosztów całe rozliczenie zamyka się zwykle w kwocie rzędu kilkuset złotych. To nie jest polisa, która zrekompensuje stres kilku dni obserwacji. Jej sens ujawnia się przy urazach cięższych, gdzie procenty z tabeli sumują się, a powyżej 25% włącza się jeszcze podwójny przelicznik.
Okiem eksperta
Uraz głowy jest zdarzeniem, przy którym rodzice najczęściej rezygnują ze zgłoszenia. Powód zawsze ten sam: „przecież nic mu nie jest, po trzech dniach biegał". Tymczasem właśnie tu polisa działa dobrze, bo płaci za sam uraz, a nie za jego trwałe skutki. W mojej praktyce najwięcej zgłoszeń przepada nie przez odmowę, tylko przez to, że nikt ich nie złożył.
Druga rzecz, na którą patrzę przy takich sprawach, jest szersza niż polisa dziecka. Poważny uraz głowy potrafi wywrócić rytm całej rodziny na wiele tygodni: ktoś musi zostać w domu, ktoś dojeżdża do szpitala, dochody się kurczą. NNW dziecka tego nie pokryje z definicji — utrata zarobku jest wyłączona. Jeśli ten obszar nie był w rodzinie przemyślany, warto osobno spojrzeć na pakiet ochronny dla dwojga dorosłych, bo to on odpowiada za dochód, a nie polisa szkolna.
