Ręka zrosła się bez śladu — czy NNW i tak wypłaci?
Wielu rodziców nie zgłasza szkody, bo uraz się zagoił. W naszym wariancie świadczenie należy się za sam uraz z tabeli, a nie za jego trwałe następstwa. Pokazuję, jak sprawdzić to w swojej polisie.
Spis treści
W skrócie: tak, wypłata się należy. W wariancie, który sprzedajemy, świadczenie przysługuje za wystąpienie urazu wymienionego w tabeli uszczerbkowej, a nie za jego trwałe następstwa. Złamana ręka, która zrosła się bez śladu, i tak daje pieniądze. To zapis odróżniający ten produkt od klasycznego NNW opartego na trwałym uszczerbku, w którym po zagojeniu urazu rodzic zwykle nie dostaje nic.
To jest moim zdaniem najważniejsza rzecz, jaką rodzic powinien wiedzieć o polisie swojego dziecka. I jednocześnie ta, o której dowiaduje się najczęściej za późno.
Dlaczego tylu rodziców nie zgłasza szkody
Schemat wygląda zawsze tak samo. Dziecko łamie rękę, sześć tygodni chodzi w gipsie, potem gips schodzi i po dwóch miesiącach nie ma śladu po wypadku. Rodzic myśli: skoro wszystko się zagoiło, to przecież nie ma żadnego uszczerbku. Nie zgłasza sprawy i zamyka temat.
Rzecznik Finansowy w raporcie o ubezpieczeniach szkolnych wskazał, że jedną z najczęstszych przyczyn sporów jest właśnie odmowa wypłaty uzasadniana brakiem trwałego uszczerbku na zdrowiu. Rodzice słyszeli, że skoro uraz się wygoił i nie rokuje pogorszenia, to świadczenie się nie należy.
Problem polega na tym, że to zależy wyłącznie od konstrukcji konkretnej umowy. I tu przebiega granica między polisami, która przy zakupie jest zupełnie niewidoczna.
Dwa różne modele wypłaty
Na rynku funkcjonują obok siebie dwa rozwiązania i nazywają się bardzo podobnie.
Model oparty na trwałym uszczerbku. Ubezpieczyciel płaci za trwałe uszkodzenie organizmu, czyli takie, które nie rokuje poprawy. Ocenia się je zwykle po zakończeniu leczenia. Jeśli dziecko wróciło do pełnej sprawności, uszczerbku formalnie nie ma, więc nie ma też wypłaty. Złamanie, które zrosło się prawidłowo, w tym modelu bywa warte zero złotych.
Model oparty na urazie z tabeli. Ubezpieczyciel płaci za sam fakt doznania urazu, który znajduje się w tabeli. Nie bada, czy skutki zostały na całe życie. Liczy się to, co się stało, nie to, co z tego zostało.
Nasz wariant działa w tym drugim modelu. Wytyczne produktowe mówią wprost, że nie musi dojść do trwałego uszczerbku na zdrowiu, a wypłata następuje za wystąpienie urazu wymienionego w tabeli, a nie za jego trwałe następstwa.
Dla rodzica różnica jest fundamentalna. W jednym modelu typowe dziecięce złamanie kończy się niczym, w drugim daje konkretną kwotę.
Co to znaczy w złotówkach
Weźmy najbardziej typową sytuację: dziecko łamie przedramię, leczenie zachowawcze, gips, pełny powrót do sprawności.
| Wariant | Suma ubezpieczenia | Wypłata za 3% uszczerbku |
|---|---|---|
| 1 | 15 000 zł | 450 zł |
| 2 | 25 000 zł | 750 zł |
| 3 | 40 000 zł | 1 200 zł |
| 4 | 75 000 zł | 2 250 zł |
W modelu opartym na trwałym uszczerbku ta sama sytuacja mogłaby zakończyć się decyzją odmowną, ponieważ po zakończeniu leczenia nie ma czego orzekać.
Do tego dochodzą pozycje niezależne od uszczerbku. Zwrot kosztów leczenia, rehabilitacji oraz środków pomocniczych przysługuje także wtedy, gdy wypadek w ogóle nie spowodował uszczerbku z tabeli. To osobny mechanizm i osobne limity.
Co przysługuje, nawet gdy urazu w tabeli w ogóle nie ma
Jest jeszcze jedna warstwa, o której rodzice zwykle nie wiedzą. Nawet jeśli uraz nie znalazł się w tabeli i świadczenie za uszczerbek nie przysługuje, polisa nadal może zadziałać.
Świadczenie za wypadek bez uszczerbku. To osobna pozycja, przewidziana dokładnie na sytuację, w której dziecku coś się stało, ale w tabeli nie ma odpowiedniego wpisu. Wynosi od 100 zł w wariancie 1 do 300 zł w wariancie 4. Warunkiem jest ból oraz pobyt w szpitalu trwający co najmniej 24 godziny.
Zwrot kosztów leczenia, rehabilitacji i środków pomocniczych. Te trzy pozycje przysługują także wtedy, gdy wypadek nie spowodował uszczerbku z tabeli. To zapisane wprost w warunkach i w praktyce oznacza, że rachunki za prywatne wizyty czy fizjoterapię można odzyskać niezależnie od tego, czy orzeczono jakikolwiek procent.
Świadczenie szpitalne. Od 30 zł do 100 zł za każdy dzień pobytu po wypadku. Tu jednak warunek jest inny i trzeba go znać: świadczenie przysługuje, gdy wypadek spowodował uszczerbek, za który wypłacono świadczenie podstawowe. Sam pobyt musi trwać minimum 24 godziny, a przyjęcie rano i wypis następnego dnia przed tą samą godziną to za mało.
Warto to zestawić, bo pokazuje, jak wiele zależy od tego, co i jak zgłosisz.
| Świadczenie | Czy wymaga uszczerbku z tabeli |
|---|---|
| Świadczenie za uszczerbek | tak |
| Koszty leczenia | nie |
| Koszty rehabilitacji | nie |
| Środki pomocnicze i ortopedyczne | nie |
| Wypadek bez uszczerbku | nie, ale wymaga doby w szpitalu |
| Pobyt w szpitalu po wypadku | tak |
Jak sprawdzić, który model masz w swojej polisie
Nie trzeba do tego prawnika. Wystarczy otworzyć OWU i poszukać kilku rzeczy.
Poszukaj słowa „trwały". Jeśli w opisie świadczenia podstawowego przewija się sformułowanie „trwały uszczerbek na zdrowiu", masz do czynienia z pierwszym modelem. Jeśli mowa o „urazie wymienionym w tabeli", z drugim.
Sprawdź, czy jest tabela i ile ma pozycji. Tabela świadczeń stałych z kilkunastoma pozycjami to zwykle katalog bardzo ciężkich urazów: amputacji, utraty wzroku, porażeń. Typowe złamanie może się tam w ogóle nie znaleźć. Nasza tabela uszczerbkowa liczy 158 pozycji w ośmiu działach i zwykłe złamania są w niej opisane osobno.
Sprawdź, czy jest próg procentowy. Część umów zawiera zapis, że świadczenie nie przysługuje poniżej określonego poziomu uszczerbku, na przykład 5%. Przy takim progu większość dziecięcych złamań nie daje nic, bo mieszczą się w przedziale 1–4%. Rzecznik Finansowy opisywał sprawy, w których taki warunek był wpisany na samej polisie, a nie w OWU, więc rodzic nie miał praktycznie szans go zauważyć. W naszych wariantach takiego progu nie ma, świadczenie liczy się od pierwszego procenta.
Co zrobić, jeśli dziecko miało wypadek kilka miesięcy temu
Jeśli nie zgłosiłeś szkody, bo uznałeś, że skoro wszystko się zagoiło, to nie ma o czym mówić, sprawa nie musi być zamknięta.
Termin zawiadomienia o wypadku wynosi 14 dni od zdarzenia, a jeżeli było to niemożliwe, 14 dni od ustania przeszkody. Samo roszczenie przedawnia się jednak dopiero po trzech latach (art. 819 § 1 Kodeksu cywilnego), a zgłoszenie roszczenia przerywa bieg przedawnienia (art. 819 § 4).
W praktyce oznacza to, że spóźnione zgłoszenie jest trudniejsze, ale nie beznadziejne. Będziesz potrzebować dokumentacji medycznej z okresu leczenia: karty z SOR-u lub izby przyjęć, opisu RTG, kart wizyt kontrolnych. Im dokładniej dokumentacja opisuje okoliczności wypadku, tym mniej miejsca na spór.
Warto też pamiętać o rzeczy, którą rodzice pomijają: suma ubezpieczenia nie zmniejsza się po wypłacie. Jeśli dziecko miało w tym samym roku dwa wypadki, drugi liczy się od pełnej sumy, nie od tego, co zostało.
Okiem eksperta
W rozmowach z rodzicami widzę, że pytanie „czy to się w ogóle opłaca zgłaszać" pada częściej niż pytanie o wysokość składki. Odpowiadam zwykle tak samo: zgłoszenie kosztuje godzinę pracy z dokumentami, a przy typowym złamaniu mówimy o kwocie od kilkuset do ponad dwóch tysięcy złotych. To jedna z niewielu sytuacji, w których stosunek wysiłku do efektu jest tak korzystny.
Zwracam też uwagę na coś innego. NNW dziecka działa na wypadki, ale rodzina ma też ryzyka zupełnie innego rodzaju, których ta polisa nie obejmuje i obejmować nie może. Jeśli zabezpieczenie na wypadek poważnych zdarzeń dotyczących dorosłych w rodzinie nie było jeszcze przemyślane, warto spojrzeć na pakiet ochronny dla rodziny osobno, bo to inna konstrukcja i inne świadczenia.
