Odmowa wypłaty z NNW — jak napisać odwołanie krok po kroku
Decyzja odmowna nie kończy sprawy. Ubezpieczyciel ma 30 dni na odpowiedź na reklamację, a brak odpowiedzi w terminie oznacza uznanie jej zgodnie z wolą klienta. Pokazuję, co napisać.
W skrócie: decyzja odmowna nie kończy sprawy. Masz prawo złożyć reklamację, a ubezpieczyciel ma na odpowiedź 30 dni, w sprawach szczególnie skomplikowanych do 60. Najważniejsze: jeśli nie odpowie w terminie, reklamację uważa się za rozpatrzoną zgodnie z wolą klienta. Roszczenie przedawnia się dopiero po trzech latach, a samo zgłoszenie przerywa bieg przedawnienia. Poniżej pokazuję, co napisać i w jakiej kolejności działać.
Najpierw ustal, dlaczego odmówiono
Brzmi banalnie, ale to najczęściej pomijany krok. Decyzja odmowna zwykle powołuje się na konkretny zapis OWU i od tego, który to zapis, zależy cała dalsza strategia.
Z analiz Rzecznika Finansowego dotyczących ubezpieczeń szkolnych wynika, że odmowy powtarzają się w kilku wariantach.
„To nie był nieszczęśliwy wypadek." Definicja z OWU wymaga nagłego zdarzenia wywołanego przyczyną zewnętrzną. Ubezpieczyciele odmawiali w sytuacjach, w których uznali, że przyczyna była wewnętrzna: przy urazach z przeciążenia, wyskoczeniu barku podczas rzutu piłką czy upadku po zasłabnięciu.
„Uraz nie figuruje w tabeli." Zdarzenie zostaje uznane za wypadek, ale konkretny uraz nie ma swojej pozycji w tabeli. To szczególnie częste przy umowach opartych na krótkiej tabeli świadczeń stałych.
„Brak trwałego uszczerbku." Uraz się zagoił, więc zdaniem ubezpieczyciela nie ma czego orzekać. To zależy wyłącznie od konstrukcji umowy.
Uszczerbek poniżej progu. Część polis zawiera zapis, że świadczenie nie przysługuje poniżej określonego poziomu, na przykład 5%.
Wyłączenie przedmiotowe. Alkohol, prowadzenie pojazdu bez uprawnień, działanie umyślne, sporty ekstremalne, materiały wybuchowe.
Zanim napiszesz choćby zdanie, znajdź w decyzji numer paragrafu, na który powołuje się ubezpieczyciel, i przeczytaj ten fragment OWU.
Reklamacja krok po kroku
Reklamacja to tryb ustawowy, uregulowany w ustawie z 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym. Nie potrzebujesz prawnika ani specjalnego formularza.
1. Podaj dane identyfikujące sprawę. Numer szkody, numer polisy, imię i nazwisko dziecka, data zdarzenia. Bez numeru szkody pismo będzie krążyć tygodniami.
2. Zacytuj decyzję, z którą się nie zgadzasz. Jedno zdanie: „Nie zgadzam się z decyzją z dnia [data], odmawiającą wypłaty świadczenia z tytułu [rodzaj]".
3. Wskaż konkretny powód, dla którego decyzja jest błędna. To jest sedno pisma. Nie pisz, że jest niesprawiedliwa. Napisz, dlaczego jest niezgodna z umową. Jeśli odmówiono z powodu braku przyczyny zewnętrznej, opisz mechanizm urazu: co dokładnie się stało, co było czynnikiem zewnętrznym. Jeśli uszczerbek orzeczono zbyt nisko, wskaż pozycję tabeli, która według ciebie odpowiada urazowi.
4. Dołącz dowody, których ubezpieczyciel nie miał. Rzecznik Finansowy opisywał sprawy, w których towarzystwo oparło decyzję wyłącznie na dokumentacji szpitalnej, pomijając kartę z poradni ortopedycznej. Jeśli masz opis RTG, kartę wizyty kontrolnej, skierowanie na rehabilitację czy protokół powypadkowy ze szkoły, dołącz je i wymień w piśmie.
5. Napisz wprost, czego się domagasz. „Wnoszę o ponowne rozpatrzenie sprawy i wypłatę świadczenia w wysokości [kwota]" albo „o skierowanie dziecka na badanie bezpośrednie".
6. Wyślij tak, żeby mieć dowód. Mailem na adres podany w decyzji albo listem poleconym. Zachowaj potwierdzenie.
Termin, który działa na twoją korzyść
To najmocniejszy element całej procedury i mało kto o nim wie.
Ubezpieczyciel ma 30 dni na odpowiedź na reklamację. W sprawach szczególnie skomplikowanych może przedłużyć termin do 60 dni, ale musi cię o tym poinformować, wyjaśnić przyczynę i wskazać nowy termin.
Jeśli tego nie zrobi i nie odpowie w terminie, reklamację uważa się za rozpatrzoną zgodnie z wolą klienta. Rzecznik Finansowy odnotowywał sprawy, w których towarzystwa mimo przekroczenia terminu podtrzymywały odmowę. W takiej sytuacji sam fakt uchybienia terminowi jest samodzielnym argumentem.
Dlatego zapisz datę wysłania reklamacji i policz termin.
Co, jeśli reklamacja nie pomogła
Rzecznik Finansowy. Możesz złożyć wniosek o interwencję albo o postępowanie polubowne. Warto jednak wiedzieć, czego Rzecznik nie zrobi: nie wyda opinii medycznej, nie orzeknie procentu uszczerbku i nie nakaże ubezpieczycielowi zmiany decyzji. Jego rola polega na wystąpieniu do towarzystwa i ocenie sprawy pod kątem prawnym. To bywa skuteczne, ale nie jest to instancja odwoławcza.
Sąd. Droga najdłuższa i wiążąca się z kosztami. Ma sens przy sporach o większe kwoty. Warto wcześniej wyczerpać tryb reklamacyjny.
Firma odszkodowawcza. Przy typowej szkodzie dziecięcej, gdzie mówimy o kilkuset złotych, prowizja zwykle konsumuje znaczną część świadczenia. Zanim podpiszesz umowę, policz, ile zostanie.
Ile masz czasu
Tu rodzice popełniają najwięcej błędów, bo mylą dwa różne terminy.
Zawiadomienie o wypadku: 14 dni od zdarzenia, a jeśli było to niemożliwe, od ustania przeszkody.
Przedawnienie roszczenia: 3 lata (art. 819 § 1 Kodeksu cywilnego). Zgłoszenie roszczenia przerywa bieg przedawnienia (art. 819 § 4), więc od momentu zgłoszenia termin liczy się od nowa.
Jeśli więc dostałeś odmowę kilka miesięcy temu i odłożyłeś sprawę, najprawdopodobniej wciąż możesz wrócić do niej reklamacją.
Ile ubezpieczyciel ma czasu na wypłatę
Świadczenie wypłaca się w terminie 30 dni od zawiadomienia o wypadku (art. 817 § 1 Kodeksu cywilnego). Jeśli wyjaśnienie okoliczności w tym terminie było niemożliwe, wypłata następuje w ciągu 14 dni od dnia, w którym ich wyjaśnienie stało się możliwe.
Kluczowy jest jednak § 2 tego przepisu: bezsporną część świadczenia ubezpieczyciel musi wypłacić w terminie podstawowym. Jeśli spór dotyczy wysokości, a nie samej zasady, nie może wstrzymać całości do czasu rozstrzygnięcia.
Okiem eksperta
W mojej praktyce największą różnicę robi jedno zdanie w opisie zdarzenia. Rodzice piszą „przewrócił się na WF-ie" i nie zdają sobie sprawy, że właśnie sami zamknęli sobie drogę do wypłaty, bo w takim opisie nie widać przyczyny zewnętrznej. Wystarczyłoby napisać, na co się potknął, kto go potrącił albo o co uderzył.
Drugą rzeczą jest kompletność dokumentacji. Ubezpieczyciel orzeka najczęściej zaocznie, na podstawie papierów. Jeżeli w papierach czegoś nie ma, dla orzecznika to nie istnieje.
I rzecz ostatnia, mniej oczywista. Odmowa z NNW nie zawsze zamyka temat pieniędzy. Jeśli za wypadek odpowiada konkretna osoba, obok świadczenia z NNW istnieje odrębna ścieżka roszczenia z jej OC, a świadczenia z obu źródeł się nie wykluczają. Jak ta ścieżka działa w praktyce — także wtedy, gdy sprawcą jest inne dziecko, za które odpowiada jego rodzic — tłumaczy osobny tekst o tym, kto płaci za szkodę z OC w życiu prywatnym.
