Naciągnięty mięsień, wyskoczony bark — kiedy uraz bez uderzenia nie da wypłaty
Tabela zna te urazy: mięsień 1%, zwichnięcie barku 3%. Problem jest przed tabelą — jeśli zadziałało wyłącznie własne ciało dziecka, odmowa bywa zasadna. Pokazuję, gdzie dokładnie biegnie granica.
W skrócie: tabela uszczerbkowa zna takie urazy i wycenia je konkretnie: uraz mięśnia to 1%, zwichnięcie stawu barkowego 3% dla ręki dominującej i 2% dla drugiej, skręcenie tego samego stawu 2% i 1%. Problem nie leży więc w tabeli, tylko przed nią. Jeśli bark „wyskoczył" przy samym rzucie piłką, bez żadnego czynnika z zewnątrz, zadziałało wyłącznie własne ciało dziecka i odmowa bywa w tej sytuacji zasadna. Sprawa zmienia się wtedy, gdy w mechanizmie urazu pojawia się ktoś lub coś: zderzenie, szarpnięcie, upadek.
To najtrudniejsza kategoria sporów z ubezpieczycielem, bo rodzic ma po swojej stronie oczywistość, a ubezpieczyciel literalny zapis umowy. Dziecko wraca z WF-u z ręką na temblaku, rozpoznanie mówi o uszkodzeniu w obrębie stawu barkowego, a w decyzji pada zdanie o przeciążeniu własnego organizmu.
Napiszę to wprost, choć sprzedaję ubezpieczenia: w części takich spraw ubezpieczyciel ma rację. Warto wiedzieć, w której części, żeby nie tracić miesięcy na odwołanie bez szans i nie odpuszczać sprawy, którą da się wygrać.
Co tabela mówi o urazach mięśni, ścięgien i barku
Dział II tabeli uszczerbkowej w naszych OWU obejmuje zwichnięcia, skręcenia oraz urazy mięśni i ścięgien. Najważniejsze pozycje dla urazów z WF-u:
| Poz. | Uraz | Ręka dominująca | Druga ręka |
|---|---|---|---|
| 37 | Zwichnięcie stawu obojczykowo-barkowego lub ramieniowo-łopatkowego | 3% | 2% |
| 38 | Skręcenie w obrębie tych stawów | 2% | 1% |
| 40 | Skręcenie stawu łokciowego | 2% | 1% |
| 41 | Skręcenie, zwichnięcie nadgarstka | 2% | 1% |
| 52 | Skręcenie kręgosłupa szyjnego | 2% | — |
| 55 | Urazy mięśni niezwiązane z innymi urazami z tabeli | 1% | — |
| 56 | Zerwania ścięgien i więzadeł niezwiązane ze skręceniami i zwichnięciami z tabeli | 1% | — |
Przełóżmy to na pieniądze. W wariancie 1, gdzie jeden procent wart jest 150 zł, zwichnięcie barku prawej ręki daje 450 zł, a naciągnięty mięsień 150 zł. W wariancie 3, przy 400 zł za procent, będzie to odpowiednio 1 200 zł i 400 zł.
Kwoty nie powalają i trzeba to powiedzieć otwarcie. Sens tych pozycji polega na czymś innym: pokazują, że produkt w ogóle przewiduje urazy tkanek miękkich, więc odmowa nie może brzmieć „takich rzeczy nie obejmujemy".
Dlaczego mimo to przychodzi odmowa
Bo zanim dojdzie do tabeli, zdarzenie musi przejść przez definicję nieszczęśliwego wypadku, a ta wymaga przyczyny zewnętrznej, czyli czynnika działającego spoza organizmu. Rozłożyłem tę definicję na cztery przesłanki w tekście o tym, co znaczy odmowa „to nie był nieszczęśliwy wypadek".
Przy urazach z uderzeniem czynnik zewnętrzny jest widoczny gołym okiem. Przy urazach bez uderzenia trzeba go dopiero znaleźć, a czasem po prostu go nie ma. Jeśli dziecko wykonało zamach, poczuło ból i nic więcej się nie wydarzyło, mamy do czynienia z przeciążeniem własnego ciała. To samo dotyczy naciągnięcia przy sprincie czy nadwyrężenia pleców przy podnoszeniu ciężkiego plecaka.
Kiedy uraz bez uderzenia jednak jest wypadkiem
I tutaj zaczyna się realna praca nad sprawą, bo granica biegnie w innym miejscu, niż zakłada większość rodziców. Nie chodzi o to, czy było uderzenie. Chodzi o to, czy zadziałał jakikolwiek czynnik z zewnątrz.
| Przebieg zdarzenia | Ocena |
|---|---|
| Zamach do rzutu, ból barku, nikt nie ingerował | zwykle odmowa, brak czynnika zewnętrznego |
| Zderzenie z innym uczniem w trakcie akcji, potem ból barku | wypadek, czynnikiem jest drugi zawodnik |
| Szarpnięcie za rękę przez kolegę przy przeciąganiu liny | wypadek, zadziałała siła zewnętrzna |
| Poślizgnięcie na mokrej podłodze i podparcie się ręką | wypadek, czynnikiem jest podłoże |
| Upadek na bark przy lądowaniu po skoku przez kozła | wypadek, czynnikiem jest zderzenie z podłożem |
| Zablokowanie ręki w siatce, obręczy, drabinkach | wypadek, czynnikiem jest przedmiot |
Zwróć uwagę: w czterech z tych sytuacji rodzic w pierwszym odruchu powie „przy rzucie wyskoczył mu bark", bo tak zapamiętał ból. Dopiero dopytany przypomina sobie, że sekundę wcześniej ktoś na niego wpadł. To zdanie decyduje o całej sprawie i najczęściej nie trafia do dokumentów.
Co zrobić, żeby sprawa miała szansę
- Odtwórz mechanizm, nie objaw. Nie „poczuł ból w barku", tylko „przy zderzeniu z innym uczniem upadł na lewy bark". Ból jest skutkiem, a oceniana jest przyczyna.
- Zapytaj nauczyciela WF-u o przebieg akcji. On patrzył na grę i pamięta kontakt między dziećmi, którego dziecko może nie pamiętać, bo skupiło się na bólu.
- Pilnuj pierwszego wpisu medycznego. Wywiad zanotowany w poradni jest później traktowany jako wersja z chwili zdarzenia.
- Sprawdź, czy uraz mieści się w pozycji 55 lub 56. Jeśli lekarz opisał naciągnięcie mięśnia albo naderwanie więzadła bez zwichnięcia, jest osobna pozycja w tabeli i nie można twierdzić, że urazu tam nie ma.
- Sprawdź świadczenie za wypadek bez uszczerbku. Nawet gdy urazu nie ma w tabeli, w naszych wariantach działa odrębne świadczenie: 100 zł w wariancie 1, 150 zł w drugim, 250 zł w trzecim i 300 zł w czwartym, pod warunkiem że leczenie wymagało interwencji lekarskiej.
Czego nie da się wygrać
Trzy sytuacje, w których odwołanie zwykle nie ma sensu, a rodzic i tak je pisze.
Pierwsza to czysty ruch własny bez świadków i bez kontaktu. Druga to dolegliwość narastająca od tygodni, czyli brak przesłanki nagłości, nawet jeśli ból wybuchł nagle w konkretny wtorek. Trzecia to uraz przy zawodowym uprawianiu sportu, wyłączony w OWU osobno, co bywa bolesnym zaskoczeniem dla rodziców dzieci trenujących w klubach z licencją.
Jest jeszcze rzecz, której ubezpieczenie nie załatwi w ogóle. Przy urazach barku i kolana najważniejsza bywa szybka rehabilitacja, a nie wypłata. Refundacja NFZ zwykle wystarcza przy prostych przypadkach, choć trzeba się liczyć z terminami. Nasza polisa zwraca koszty rehabilitacji do 1 000 zł w wariancie 1 i do 4 000 zł w wariancie 3, ale tylko za leczenie prowadzone w Polsce i tylko wtedy, gdy koszty nie zostały pokryte z innego tytułu.
Okiem eksperta
Z mojego doświadczenia w likwidacji tych spraw wynika jedna prawidłowość: im dokładniej opisany przebieg akcji, tym rzadziej pada zarzut przeciążenia. Kiedy w aktach jest zdanie „w trakcie meczu doszło do zderzenia z zawodnikiem drużyny przeciwnej, po którym uczeń upadł na prawy bark", sprawa toczy się zupełnie inaczej niż przy zapisie „uraz barku na WF-ie". Ten sam bark, ten sam dzień, inna decyzja.
Mówię też rodzicom rzecz, która nie brzmi jak argument sprzedażowy: przy urazach tkanek miękkich świadczenia są niskie i NNW nie jest od tego, żeby zrekompensować trzy miesiące poza boiskiem. Prawdziwa wartość tej polisy ujawnia się przy poważnych zdarzeniach, gdzie działa progresja, a nie przy naciągniętym mięśniu za 150 zł.
Jeśli dziecko trenuje wyczynowo, warto pomyśleć o ochronie dopasowanej do sportu, bo tam ryzyko jest zupełnie innej klasy i wymaga innej konstrukcji ochrony, w tym zabezpieczenia finansowego całej rodziny na wypadek poważniejszych zdarzeń, jak w pakietach ubezpieczeń na życie. NNW szkolne jest podstawą, nie odpowiedzią na wszystko.
