Astma u dziecka a ubezpieczenie NNW
Astmy nie ma w katalogu 20 poważnych zachorowań — za samo rozpoznanie polisa NNW nie zapłaci złotówki. Piszę o tym wprost, bo lepiej wiedzieć to przed zakupem niż po odmowie. Pokazuję też, co u dziecka z astmą działa bez zastrzeżeń i na jakich warunkach płatne są dni w szpitalu.
Spis treści
W skrócie: astmy nie ma w katalogu 20 poważnych zachorowań w polisie NNW, więc za samo rozpoznanie astmy u dziecka nie dostaniesz ani złotówki. Katalog jest zamknięty i astma do niego nie należy. Polisa nie zapłaci też za leczenie astmy, inhalatory, wizyty u pulmonologa ani za zaostrzenie choroby. U dziecka z astmą działa natomiast cała część wypadkowa — 150 zł, 250 zł, 400 zł albo 750 zł za każdy 1% uszczerbku, bez żadnej karencji — a świadczenie za dni w szpitalu z powodu choroby działa tylko wtedy, gdy chorobę rozpoznano po raz pierwszy już w okresie ochrony.
Piszę ten tekst przeciw własnej ofercie i robię to świadomie. Astma to jedna z najczęstszych chorób przewlekłych wieku dziecięcego, a rodzice pytają o nią w rozmowie o polisie częściej niż o cokolwiek innego poza złamaniami. Lepiej, żeby odpowiedź „nie" padła tutaj niż w decyzji odmownej dwa lata później.
Czy astma jest na liście poważnych zachorowań?
Nie. Katalog poważnych zachorowań obejmuje 20 pozycji i jest zamknięty — świadczenie 5 000 zł przysługuje wyłącznie wtedy, gdy rozpoznanie znajduje się na liście. Astmy na niej nie ma.
Na liście są między innymi cukrzyca typu I, nowotwór złośliwy, guz mózgu, sepsa, borelioza, PIMS-TS, paraliż, udar mózgu i wrodzona wada serca. Pełne zestawienie opisałem w tekście o katalogu 20 chorób. Astma do żadnej z tych pozycji się nie podczepia, a „podobieństwo" do choroby z listy nie jest w ubezpieczeniach żadnym argumentem.
To nie jest przypadek ani przeoczenie ubezpieczyciela. Katalogi poważnych zachorowań konstruuje się z jednostek rzadkich i nagłych, a nie z chorób częstych i przewlekłych. Astma jest dokładnie na drugim końcu tej skali.
Czego polisa NNW nie zapłaci u dziecka z astmą
Uporządkujmy to wprost, bo tu nie ma miejsca na niedomówienia.
| Sytuacja | Czy polisa zapłaci |
|---|---|
| rozpoznanie astmy u dziecka | nie — astmy nie ma w katalogu 20 chorób |
| inhalatory, leki wziewne, spacery | nie — to leczenie choroby, nie następstwo wypadku |
| wizyty u pulmonologa i alergologa | nie |
| spirometria, testy alergiczne, odczulanie | nie |
| zaostrzenie astmy i wizyta na SOR | nie, jeśli astmę rozpoznano przed okresem ochrony |
| złamanie, oparzenie, uraz oka — każdy wypadek | tak, na zasadach ogólnych |
Podstawa jest w warunkach ogólnych: ubezpieczyciel nie odpowiada za następstwa wszelkich chorób i stanów chorobowych — i dodaje wprost, że dotyczy to nawet takich, które wystąpiły nagle. Wyjątki są wymienione imiennie: pierwszy zawał serca, uszkodzenia ciała będące następstwem pierwszego udaru mózgu, ataku epilepsji oraz omdlenia, a także cztery klauzule — podstawowa klauzula wypadkowa, pobyt w szpitalu wskutek choroby, poważne zachorowanie oraz ugryzienia i ukąszenia.
Napadu astmy na tej liście wyjątków nie ma. Duszność sama w sobie nie jest nieszczęśliwym wypadkiem w rozumieniu umowy, bo brakuje jej przyczyny zewnętrznej. Na liście jest natomiast omdlenie i warunki nie dopisują do niego warunku co do przyczyny — gdyby dziecko straciło przytomność i doznało urazu przy upadku, zdarzenie trzeba zgłosić. Nie obiecuję tu wypłaty, bo o wszystkim rozstrzyga dokumentacja medyczna, ale zgłoszenie takiej sytuacji ma sens zamiast rezygnacji z góry.
Czy dni w szpitalu przy zaostrzeniu astmy są płatne?
To pytanie zadają rodzice, którzy wiedzą, że w polisie jest świadczenie za pobyt w szpitalu z powodu choroby. Odpowiedź zależy od jednej daty.
Stawki w naszych czterech wariantach wynoszą 20 zł, 30 zł, 45 zł i 60 zł za każdy dzień, maksymalnie za 30 dni pobytu. To daje odpowiednio 600 zł, 900 zł, 1 350 zł i 1 800 zł jako górną granicę. Do tego dochodzi zwrot kosztów zakwaterowania opiekuna: 100 zł za dzień, maksymalnie 1 000 zł. Pobyt musi trwać nieprzerwanie dłużej niż 24 godziny, a za pierwszy dzień liczy się dzień rejestracji, za ostatni — dzień wypisu.
I teraz najważniejsze zdanie całej tej sekcji. Ta klauzula ma własne wyłączenie: ubezpieczyciel nie odpowiada za pobyt w szpitalu, który dotyczy zachorowania rozpoznanego przed okresem ochrony. Jeśli astma była rozpoznana przed zawarciem umowy, hospitalizacja z powodu jej zaostrzenia nie uruchamia wypłaty — i nie zmieni tego ani długość pobytu, ani jego ciężkość.
Odwrotna sytuacja wygląda inaczej. Jeśli dziecko nie miało rozpoznania, a pierwsza diagnoza i pierwszy pobyt w szpitalu wypadają już w okresie ochrony, świadczenie za dni szpitalne należy się normalnie. Szerzej o mechanice tego świadczenia piszę w tekście o dziecku w szpitalu z powodu choroby.
Co u dziecka z astmą działa dokładnie tak samo jak u każdego innego
Ta część bywa pomijana, a jest praktycznie najważniejsza. Astma nie ogranicza w niczym części wypadkowej polisy i nie powoduje żadnej zwyżki składki ani obniżenia świadczenia.
| Świadczenie | Wariant 1 | Wariant 2 | Wariant 3 | Wariant 4 |
|---|---|---|---|---|
| suma ubezpieczenia | 15 000 zł | 25 000 zł | 40 000 zł | 75 000 zł |
| za 1% uszczerbku | 150 zł | 250 zł | 400 zł | 750 zł |
| za 1% powyżej 25% (progresja) | 300 zł | 500 zł | 800 zł | 1 500 zł |
| zwrot kosztów leczenia po wypadku | 2 500 zł | 3 000 zł | 3 000 zł | 5 000 zł |
| rehabilitacja | 1 000 zł | 2 000 zł | 4 000 zł | 8 000 zł |
| wypadek bez urazu z tabeli | 100 zł | 150 zł | 250 zł | 300 zł |
Do tego dochodzą trzy mechanizmy, które działają bez względu na stan zdrowia dziecka: nie musi dojść do trwałego uszczerbku, wypadek na terenie placówki daje dodatkowo 1% sumy, a suma ubezpieczenia nie zmniejsza się po wypłacie, więc drugie zdarzenie w tym samym roku liczy się od pełnej kwoty.
Na części wypadkowej nie ma żadnej karencji. Sześćdziesięciodniowa karencja dotyczy wyłącznie poważnego zachorowania, a tego świadczenia przy astmie i tak nie ma po co liczyć.
Jedna rzecz, o której rodzice dzieci z astmą pytają osobno: sport. Ochrona obejmuje uprawianie sportów na zajęciach dodatkowych, w szkolnych i uczniowskich klubach sportowych oraz w klubach pozaszkolnych, a także udział w zawodach i zgrupowaniach. Wyłączone jest zawodowe uprawianie sportu i sporty ekstremalne. Astma nie jest tu żadnym kryterium.
Czego nie zrobi polisa i czego nie zrobię ja
Na leczenie astmy w Polsce działa NFZ, refundacja leków i opieka pulmonologiczna, i to tam jest ta sprawa, nie w ubezpieczeniu NNW. Produkt, którym się zajmuję, nie jest skierowany do osób szukających ochrony w zakresie leczenia chorób już istniejących — tak brzmi opis grupy docelowej w dokumentach i nie próbuję tego obchodzić.
Druga granica jest jeszcze ważniejsza. Nie wypowiadam się o leczeniu astmy. Jak dawkować leki, czy dziecko może iść na wycieczkę, co robić przy zaostrzeniu, jak przygotować szkołę — to pytania do lekarza prowadzącego, który zna dziecko. Agent ubezpieczeniowy, który zaczyna doradzać w takich sprawach, przekracza swoje kompetencje i warto wtedy zakończyć rozmowę.
Przy zakupie polisy pamiętaj o dwóch obowiązkach formalnych: trzeba podać okoliczności, o które ubezpieczyciel pytał (art. 815 § 1 Kodeksu cywilnego), a przy zgłoszeniu szkody zwolnić lekarzy z tajemnicy lekarskiej i wskazać placówki, w których dziecko się leczyło — także przed zawarciem umowy. Zatajenie astmy nie ma więc żadnego sensu praktycznego.
Okiem eksperta
Rozmowa o astmie jest dla mnie testem uczciwości całej branży. Najłatwiej powiedzieć rodzicowi, że „polisa obejmuje poważne zachorowania", pokazać kwotę 5 000 zł i nie dopowiedzieć, że akurat tej choroby na liście nie ma. Decyzja odmowna przychodzi wtedy po latach, a wraz z nią przekonanie, że ubezpieczenia to oszustwo.
Mówię więc wprost: astmy w katalogu nie ma i nie będzie, a droższy wariant tego nie zmieni, bo poważne zachorowanie wynosi 5 000 zł w każdym z czterech wariantów. Jeśli rodzic kupuje polisę dziecka licząc na pomoc w astmie, kupuje nie ten produkt.
To, co w tej sytuacji ma sens, jest prostsze. Dziecko z astmą łamie ręce, oparza się i wypada z rowerów dokładnie tak samo jak każde inne, a wtedy polisa działa bez żadnych zastrzeżeń — i właśnie na to warto patrzeć przy wyborze wariantu. Rodzinom, które chcą zabezpieczyć także ryzyko choroby u dorosłych, pokazuję osobno pakiety ochronne dla dorosłego, bo tam konstrukcja świadczeń jest zupełnie inna niż w polisie szkolnej.
