Czy dziecko z chorobą przewlekłą dostanie NNW?

W skrócie: tak — i to jest odpowiedź, którą rodzice słyszą zbyt rzadko. Dziecko z chorobą przewlekłą może być ubezpieczone, a następstwa nieszczęśliwych wypadków działają u niego dokładnie tak samo jak u każdego innego dziecka: 150 zł, 250 zł, 400 zł albo 750 zł za każdy 1% uszczerbku, zależnie od wariantu. Polisa nie zadziała natomiast na leczenie choroby, która już istnieje. Świadczenie za poważne zachorowanie (5 000 zł) wymaga rozpoznania po raz pierwszy w okresie ochrony, z wyjątkiem czterech pozycji katalogu, które są objęte także wtedy, gdy istniały wcześniej.

Astma, celiakia, padaczka, alergia, cukrzyca, wada serca. Rodzic, którego dziecko ma cokolwiek wpisane w kartę na stałe, zaczyna rozmowę o polisie od pytania, czy to w ogóle ma sens. Odpowiedź jest bardziej zniuansowana niż „tak" albo „nie" i zależy od tego, o którą część ochrony pytasz.

Czy ubezpieczyciel przyjmie dziecko z chorobą przewlekłą?

To dwie różne sprawy, których nie wolno mylić: kto może być ubezpieczony i co polisa obejmuje.

Ubezpieczony może być każdy uczeń, student, doktorant lub słuchacz, który w chwili zawarcia umowy nie ukończył 26. roku życia, a także dziecko w żłobku, przedszkolu i szkole — również małe dziecko, które w ogóle nie chodzi do placówki. Choroba przewlekła nie jest tu przeszkodą i nie ma żadnej ankiety medycznej odsiewającej takie dzieci.

Wytyczne produktu mówią natomiast wprost, że nie jest on kierowany do osób szukających ochrony na leczenie chorób już istniejących. To nie jest odmowa ubezpieczenia. To informacja o zakresie: kupujesz ochronę na wypadek urazu, nie finansowanie terapii, która już trwa.

Warto przy tym pamiętać o dwóch obowiązkach formalnych. Trzeba podać okoliczności, o które ubezpieczyciel pytał (art. 815 § 1 Kodeksu cywilnego), a przy zgłoszeniu szkody — zwolnić lekarzy z tajemnicy lekarskiej i wskazać placówki, w których dziecko się leczyło, także przed zawarciem umowy. Ubezpieczyciel i tak zobaczy historię choroby, więc zatajanie jej nie ma sensu ani praktycznego, ani prawnego.

Co działa bez żadnych zastrzeżeń: wypadki

To najważniejszy akapit w całym tekście. Choroba przewlekła nie ogranicza w niczym rdzenia produktu.

Dziecko z astmą, które złamie przedramię na przerwie, dostanie dokładnie tyle samo, co dziecko zdrowe. Nie ma tu żadnego obniżenia świadczenia, żadnej zwyżki składki i żadnej dodatkowej oceny ryzyka. Działają też wszystkie pozostałe mechanizmy: brak wymogu trwałego uszczerbku, dodatek za wypadek na terenie placówki oraz zasada, że suma ubezpieczenia nie zmniejsza się po wypłacie — druga szkoda w tym samym roku liczona jest od pełnej sumy.

Czego się nie należy: leczenia samej choroby

Warunki ogólne wyłączają następstwa wszelkich chorób i stanów chorobowych, nawet nagłych. To zdanie przesądza o granicy tego produktu i warto je przeczytać dwa razy.

Wyjątki są cztery i wymienione wprost: pierwszy zawał serca, następstwa pierwszego udaru mózgu, atak epilepsji oraz omdlenie. Do tego dochodzą cztery klauzule świadomie wyjęte spod wyłączenia — między innymi pobyt w szpitalu wskutek choroby, poważne zachorowanie oraz świadczenie za ugryzienia i ukąszenia.

Poza tym katalogiem choroba pozostaje poza ochroną. Pełne zestawienie tego, co polisa wyłącza, znajdziesz w tekście o wyłączeniach w NNW.

Padaczka i omdlenia — wyjątek, o którym warto wiedzieć

To najbardziej praktyczna informacja dla rodzica dziecka przewlekle chorego.

Definicja nieszczęśliwego wypadku w warunkach obejmuje nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w wyniku którego ubezpieczony niezależnie od swojej woli doznał uszkodzenia ciała. I dalej, dosłownie: za nieszczęśliwy wypadek uznaje się również zdarzenie powstałe wskutek ataku epileptycznego oraz omdlenia.

W praktyce oznacza to sytuację, której rodzice zwykle się nie spodziewają: dziecko z padaczką ma napad, upada, łamie nadgarstek — i to jest wypadek w rozumieniu polisy, mimo że jego przyczyną była choroba. Ten sam mechanizm dotyczy omdlenia, na przykład po spadku poziomu cukru.

⚠️ Jedno zastrzeżenie: ten wyjątek działa dla dzieci, uczniów i studentów. Dla osób powyżej 26. roku życia oraz personelu placówki zdarzenia z ataku epileptycznego i omdlenia nie są uznawane za nieszczęśliwy wypadek. Przy polisie dziecka to zastrzeżenie nas nie dotyczy, ale warto je znać, jeśli w rodzinie ubezpieczany jest ktoś starszy.

Cztery choroby objęte, choć istniały wcześniej

Świadczenie za poważne zachorowanie wynosi 5 000 zł i co do zasady wymaga, żeby chorobę rozpoznano po raz pierwszy w okresie ubezpieczenia. Od tej zasady jest jednak wyjątek, który dotyczy właśnie dzieci przewlekle chorych.

Cztery pozycje katalogu są objęte także wtedy, gdy istniały przed okresem ochrony:

To realnie zmienia sytuację rodzin, które zakładały, że dla nich to świadczenie nie istnieje. Pozostałe szesnaście pozycji, w tym cukrzyca typu I i nowotwór złośliwy, obowiązuje na zasadach ogólnych — rozpoznanie musi paść w okresie ochrony.

Karencja 60 dni i jak ją znieść

Przy poważnym zachorowaniu odpowiedzialność ubezpieczyciela rozpoczyna się dopiero po 60 dniach od początku okresu ubezpieczenia. Karencja nie ma zastosowania do ubezpieczonych, którzy nieprzerwanie kontynuują ubezpieczenie w tym zakresie u tego samego ubezpieczyciela — to konkretny argument za wznowieniem polisy zamiast przerwy i zakupu od nowa.

Karencja dotyczy wyłącznie poważnego zachorowania. Na następstwa wypadków, czyli na rdzeń produktu, żadnej karencji nie ma — ochrona rusza na zasadach ogólnych, o czym piszę w tekście o tym, od kiedy działa polisa NNW dziecka.

Hospitalizacja z powodu choroby przewlekłej

Tu odpowiedź bywa rozczarowująca. Świadczenie za pobyt w szpitalu wskutek choroby wymaga, żeby chorobę zdiagnozowano po raz pierwszy w okresie ubezpieczenia. Przy chorobie rozpoznanej wcześniej kolejne hospitalizacje z tego samego powodu nie uruchamiają wypłaty, choćby trwały tygodniami.

Działa natomiast wszystko, co wiąże się z wypadkiem: dni w szpitalu po urazie, zwrot kosztów leczenia i rehabilitacji, środki pomocnicze, korepetycje po dłuższej nieobecności w szkole. Choroba przewlekła nie odbiera ani jednej z tych pozycji.

Gdzie kończy się rola agenta

Piszę ten tekst jako osoba, która czyta warunki umowy, nie dokumentację medyczną — i to jest granica, której nie przekraczam.

Jak leczyć chorobę przewlekłą, czy zmienić terapię, jak przygotować dziecko do szkoły czy wycieczki, co robić przy zaostrzeniu objawów — to pytania wyłącznie do lekarza prowadzącego i specjalisty, który dziecko zna. Nie ma tu żadnej odpowiedzi „ubezpieczeniowej" i żaden agent nie powinien jej udawać.

Do mnie należy jedno: przeczytać, co konkretnie obejmuje umowa, i powiedzieć uczciwie, gdzie się kończy. Jeśli słyszysz od kogokolwiek w branży ocenę stanu zdrowia dziecka albo sugestię, co powinno mu się „opłacać" medycznie, zakończ tę rozmowę.

Przeczytaj również

• Poważne zachorowanie — pełna lista 20 chorób
• Czego NNW nie zrobi — uczciwa lista