Cukrzyca typu 1 u dziecka — czy NNW wypłaci 5000 zł?

W skrócie: tak — cukrzyca typu I jest czwartą pozycją w katalogu dwudziestu poważnych zachorowań, więc polisa wypłaca z tego tytułu 5 000 zł, identycznie w każdym z czterech wariantów. Droższa polisa tej kwoty nie podnosi; jedyną drogą do 10 000 zł jest dokupienie modułu za 10 zł rocznie. Są jednak dwa warunki, o które rozbija się większość zgłoszeń: rozpoznanie musi paść po raz pierwszy w okresie ubezpieczenia oraz musi upłynąć 60 dni karencji.

Diagnoza cukrzycy typu I u dziecka spada nagle. Zwykle zaczyna się od kilku dni wzmożonego pragnienia i chudnięcia, a kończy przyjęciem na oddział. Pytanie o polisę pojawia się dopiero po tygodniu albo dwóch, kiedy rodzina zaczyna wracać do porządku dnia. Poniżej wszystko, co w tym momencie warto wiedzieć.

Co warunki umowy rozumieją przez cukrzycę typu I

Definicja jest w warunkach zapisana wąsko i to ona rozstrzyga o wypłacie. Chodzi o schorzenie metaboliczne z przewlekłym podwyższeniem poziomu glukozy, na tle całkowitego braku wydzielania insuliny, przy czym rozpoznanie musi być potwierdzone koniecznością stałego podawania insuliny.

Praktyczny wniosek jest jeden: dokumentem, który przesądza sprawę, jest rozpoznanie postawione przez lekarza specjalistę wraz z wdrożoną insulinoterapią. Nie sam wynik glukozy na czczo, nie podejrzenie w skierowaniu, nie wpis „do dalszej diagnostyki". Przy typowym przebiegu, gdzie diagnoza zapada w szpitalu i insulinę włącza się od razu, ten warunek jest spełniony automatycznie.

5 000 zł, które nie rośnie razem ze składką

To zaskakuje rodziców najbardziej, więc pokazuję to zawsze na tabeli.

Suma ubezpieczenia rośnie pięciokrotnie, świadczenie za 1% uszczerbku ze 150 zł do 750 zł, limit rehabilitacji z 1 000 zł do 8 000 zł. A poważne zachorowanie stoi w miejscu.

Wniosek jest prosty i uczciwy: jeśli kupujesz droższy wariant licząc na wyższą wypłatę przy cukrzycy, nie osiągniesz tego celu. Podnieść tę kwotę można wyłącznie osobnym modułem — dodatkowe poważne zachorowanie kosztuje 10 zł rocznie za dziecko i podnosi świadczenie o 5 000 zł, czyli łącznie do 10 000 zł. Katalog chorób pozostaje ten sam. Pełną listę dwudziestu pozycji rozpisałem w tekście o poważnych zachorowaniach.

Karencja 60 dni — najczęstsza przyczyna odmowy

Przy poważnym zachorowaniu odpowiedzialność ubezpieczyciela rozpoczyna się dopiero po upływie 60 dni od początku okresu ubezpieczenia. To jedyne świadczenie w tej polisie objęte karencją — na następstwa nieszczęśliwych wypadków karencji nie ma w ogóle.

Dwa wyjątki od karencji warto znać:

• nie stosuje się jej do osób, które nieprzerwanie kontynuują ubezpieczenie w zakresie poważnego zachorowania u tego samego ubezpieczyciela. Wznowienie polisy bez przerwy oznacza więc ochronę od pierwszego dnia nowego okresu — to konkretny argument przeciwko corocznemu przeskakiwaniu między ofertami;
• nie stosuje się jej przy śmierci ubezpieczonego wskutek sepsy, przy czym w tym przypadku świadczenie wypłacane jest w podwójnej wysokości.

Praktycznie oznacza to, że polisa kupiona we wrześniu chroni w tym zakresie dopiero od początku listopada. Diagnoza postawiona w międzyczasie nie uruchomi świadczenia, nawet jeśli mieści się w okresie ubezpieczenia.

Cukrzyca musi być rozpoznana po raz pierwszy w okresie ochrony

To drugi warunek i nie ma tu żadnego marginesu.

W katalogu są cztery pozycje objęte także wtedy, gdy istniały przed okresem ochrony: przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C, schyłkowa niewydolność nerek, wrodzona wada serca oraz transplantacja. Cukrzycy typu I na tej liście nie ma.

Jeśli więc dziecko choruje od dwóch lat, świadczenie z tego tytułu nie przysługuje i nie przysługuje też przy kolejnych wznowieniach polisy — rozpoznanie padło raz i nie odnawia się razem z umową. Warto o tym wiedzieć przed zakupem, żeby nie kupować polisy z niewłaściwych powodów.

Dziecko już choruje — czy polisa ma sens?

Ma, tylko z zupełnie innego powodu, niż zwykle zakładają rodzice.

Następstwa wypadków działają u dziecka z cukrzycą dokładnie tak samo jak u każdego innego. Nie ma obniżenia świadczenia, zwyżki składki ani dodatkowej oceny ryzyka. Za 1% uszczerbku dostaniesz 150, 250, 400 albo 750 zł zależnie od wariantu, z progresją podwajającą stawkę powyżej 25%.

Jest też jeden zapis, który przy cukrzycy ma szczególne znaczenie. Definicja nieszczęśliwego wypadku obejmuje wprost zdarzenie powstałe wskutek omdlenia. Jeśli więc dziecko zasłabnie przy spadku poziomu cukru, upadnie i dozna urazu, jest to nieszczęśliwy wypadek w rozumieniu polisy — mimo że jego przyczyna była chorobowa. Opisałem ten mechanizm szerzej w tekście o tym, co się dzieje, gdy dziecko zemdlało i upadło.

Nie działa natomiast pobyt w szpitalu wskutek choroby, bo tamto świadczenie również wymaga rozpoznania po raz pierwszy w okresie ubezpieczenia. Kolejne hospitalizacje z powodu cukrzycy rozpoznanej wcześniej go nie uruchamiają.

Co jeszcze można zgłosić przy świeżej diagnozie

Przy pierwszorazowym rozpoznaniu, które niemal zawsze wiąże się z pobytem na oddziale, w grę wchodzą dwa niezależne świadczenia naraz.

Poza kwotą 5 000 zł przysługuje stawka za każdy dzień pobytu w szpitalu wskutek choroby: 20, 30, 45 albo 60 zł zależnie od wariantu, maksymalnie przez 30 dni. Do tego dochodzi zwrot kosztów zakwaterowania opiekuna: 100 zł za dzień, łącznie do 1 000 zł, na imienną fakturę.

Jedno nie wyklucza drugiego. Rodzice zgłaszają zwykle samo poważne zachorowanie i zostawiają dni szpitalne na stole, bo zakładają, że „to pewnie wliczone". Nie jest — to odrębne tytuły i każdy trzeba wskazać w zgłoszeniu osobno.

Od żadnej z tych kwot nie zapłacisz podatku. Świadczenia z ubezpieczeń osobowych są wolne od podatku dochodowego na podstawie art. 21 ust. 1 pkt 4 ustawy o PIT.

Gdzie kończy się rola agenta, a zaczyna diabetologa

Tę granicę stawiam wprost, bo przy cukrzycy typu I jest szczególnie ważna.

Wszystko, co dotyczy leczenia — insulinoterapia, dawki, pompa, systemy monitorowania glikemii, dieta, postępowanie przy hipoglikemii, przygotowanie dziecka do wycieczki czy lekcji WF — należy do diabetologa, pielęgniarki edukacyjnej i dietetyka klinicznego. Nie znajdziesz na te tematy ani zdania w tym tekście i nie powinieneś szukać odpowiedzi u nikogo z branży ubezpieczeniowej.

Do ubezpieczyciela należy jedno pytanie: czy udokumentowane rozpoznanie mieści się w definicji z warunków umowy i w okresie ochrony. To pytanie o papiery, nie o zdrowie.

Osobno warto pamiętać, że w pierwszych tygodniach po diagnozie największą wartość ma zwykle edukacja w poradni diabetologicznej, a nie formalności. Zgłoszenie roszczenia przedawnia się dopiero po trzech latach, więc może spokojnie poczekać kilka dni.

Jak zgłosić

Rozpoznanie od specjalisty wraz z dokumentacją potwierdzającą konieczność stałego podawania insuliny — to podstawa całego zgłoszenia.

Karta informacyjna leczenia szpitalnego z datami i godzinami przyjęcia oraz wypisu, jeśli diagnoza zapadła na oddziale.

Sprawdź datę początku okresu ubezpieczenia i policz 60 dni karencji. Sprawdź też, czy polisa była kontynuowana bez przerwy, bo wtedy karencji nie ma.

Zgłoś oba tytuły osobno — poważne zachorowanie i dni szpitalne — oraz podaj numer rachunku bankowego. Zawiadomienie składa się w ciągu 14 dni, wypłata następuje w terminie 30 dni od zgłoszenia zgodnie z art. 817 § 1 Kodeksu cywilnego.

Przeczytaj również

• Od kiedy działa polisa NNW dziecka
• Wyłączenia w NNW — pełna lista