Dziecko potknęło się samo i złamało nogę — czy to wypadek w rozumieniu polisy?
Tak, potknięcie jest wypadkiem — przeszkoda to czynnik zewnętrzny. Odmowy biorą się z opisu zdarzenia: jeśli w protokole jest samo „przewrócił się", w aktach nie ma żadnej przyczyny zewnętrznej.
W skrócie: tak, potknięcie jest nieszczęśliwym wypadkiem, bo przeszkoda, o którą dziecko zahaczyło stopą, jest właśnie tym czynnikiem zewnętrznym, którego wymaga definicja z OWU. Odmowy w takich sprawach biorą się prawie zawsze z opisu zdarzenia, a nie z samego mechanizmu: jeśli w protokole i w karcie z SOR widnieje wyłącznie „przewrócił się", w aktach nie ma żadnego czynnika zewnętrznego i likwidator czyta to jako upadek z przyczyny wewnętrznej.
To jedna z tych spraw, w których rodzic ma rację merytorycznie, a przegrywa formalnie. Dziecko biegło korytarzem, zahaczyło o próg, upadło na rękę, jest złamanie przedramienia i sześć tygodni w gipsie. Wydaje się, że nie ma o czym dyskutować. A potem przychodzi decyzja, w której ubezpieczyciel pisze o braku przyczyny zewnętrznej i rodzic ma poczucie, że ktoś z niego kpi.
Nikt nie kpi. Po prostu w dokumentach, które trafiły do likwidatora, nie ma progu. Jest tylko dziecko, które się przewróciło.
Czy samo potknięcie wystarczy jako przyczyna zewnętrzna
Wystarczy, pod warunkiem że wiadomo, o co dziecko się potknęło. Definicja z naszych OWU wymaga, żeby zdarzenie było wywołane przyczyną zewnętrzną, czyli czynnikiem działającym spoza organizmu. Próg, wystająca płyta chodnikowa, korzeń, rozsypany żwir, kabel, mokra podłoga, cudza noga wystawiona w przejściu, źle złożony materac na sali gimnastycznej: każde z tego jest czynnikiem zewnętrznym.
Sam ruch dziecka nim nie jest. Dlatego zdanie „potknął się o własne nogi" działa przeciwko sprawie, choć rodzic wypowiada je zwykle jako niewinne podsumowanie. Rozbiór definicji na wszystkie cztery przesłanki opisałem w tekście o tym, co naprawdę znaczy odmowa „to nie był nieszczęśliwy wypadek". Tutaj interesuje nas wyłącznie ta jedna, na której sprawa stoi albo upada.
Dwa opisy tego samego zdarzenia
Poniżej ten sam upadek, ta sama złamana ręka, dwa różne zapisy i dwa różne finały:
| Zapis w protokole | Jak czyta to likwidator |
|---|---|
| „Uczennica przewróciła się podczas przerwy" | brak czynnika zewnętrznego, sprawa sporna |
| „Uczennica potknęła się o wystający próg przy sali 12 i upadła na prawą rękę" | jest przeszkoda, jest mechanizm, jest wypadek |
| „Uczeń upadł na boisku" | brak czynnika, sprawa sporna |
| „Uczeń zahaczył stopą o dziurę w nawierzchni boiska i upadł na lewy bark" | czynnik zewnętrzny wskazany wprost |
Różnica w treści decyzji bierze się z kilkunastu słów. To brutalne, ale tak wygląda praktyka likwidacji, w której sprawa oceniana jest z dokumentów, a nie z rozmowy.
Co konkretnie musi znaleźć się w opisie
Cztery elementy, najlepiej w jednym zdaniu:
- Co było przeszkodą — próg, dziura, kabel, śliska podłoga, drugi uczeń. Nazwij rzecz.
- Gdzie dokładnie — sala, korytarz, odcinek boiska. Miejsce daje się zweryfikować, więc uwiarygadnia opis.
- Jak dziecko upadło — na którą rękę, na który bok. To łączy zdarzenie z konkretnym urazem.
- Kto widział — imiona świadków albo nauczyciela dyżurującego.
Jeśli protokół jest już napisany zbyt ogólnie, nie poprawiaj go i nie proś nikogo o przepisanie. Dołóż osobne oświadczenie nauczyciela lub świadka, które opisuje czynnik zewnętrzny. To uzupełnienie materiału dowodowego, a nie zmiana wersji, i tak właśnie jest odbierane. Zmieniona wersja zdarzenia potrafi pogrzebać sprawę, która była do wygrania.
Zadbaj też o pierwszy wpis medyczny. Lekarz na SOR notuje wywiad, który powtarza rodzic. Zdanie „potknęła się o próg" wypowiedziane w izbie przyjęć jest później mocnym dowodem, bo pochodzi z chwili zdarzenia.
Ile realnie wynosi wypłata za takie złamanie
Po uznaniu zdarzenia liczy się procent z tabeli uszczerbkowej razy wartość jednego procenta w danym wariancie. Trzy najczęstsze urazy po potknięciu:
| Uraz z tabeli | Procent | Wariant 1 (150 zł/1%) | Wariant 3 (400 zł/1%) |
|---|---|---|---|
| Złamanie przedramienia bez operacji, ręka dominująca | 3% | 450 zł | 1 200 zł |
| Złamanie przedramienia leczone operacyjnie, ręka dominująca | 4% | 600 zł | 1 600 zł |
| Złamanie podudzia leczone operacyjnie | 5% | 750 zł | 2 000 zł |
| Skręcenie stawu skokowego bez operacji | 1% | 150 zł | 400 zł |
Do tego dochodzą dwa dodatki, o których rodzice zapominają. Jeśli wypadek zdarzył się na terenie placówki lub na wycieczce, świadczenie rośnie dodatkowo o 1% sumy ubezpieczenia. A koszty leczenia i rehabilitacji rozliczane są osobno, ponad świadczenie za uszczerbek, przy czym obowiązuje tu warunek, o którym warto pamiętać: muszą być poniesione w Polsce, w ciągu 12 miesięcy od wypadku i nie mogą być pokryte z innego tytułu.
Zwróć uwagę, że tabela rozróżnia rękę dominującą i niedominującą, więc ten sam uraz lewej ręki u praworęcznego dziecka daje niższy procent. Mechanikę odczytywania tabeli opisałem w osobnym poradniku o czytaniu tabeli uszczerbkowej.
Kiedy naprawdę nie będzie wypłaty
Uczciwie o drugiej stronie, bo obiecywanie rodzicom, że każda sprawa jest do wygrania, byłoby nieprzyzwoite.
Jeśli dziecko upadło, bo zasłabło albo miało atak, mówimy o zupełnie innej sytuacji prawnej i innych przepisach OWU. Jeśli uraz narastał tygodniami i nie da się wskazać jednego zdarzenia, brakuje przesłanki nagłości. Jeśli do zdarzenia doszło poza okresem ochrony, choćby o jeden dzień, definicja nie zadziała mimo najlepszego opisu. Wyłączone jest też zawodowe uprawianie sportu, co bywa zaskoczeniem dla rodziców dzieci trenujących w klubach.
I rzecz najprostsza: jeśli po upadku nie było żadnej interwencji lekarskiej, nie ma dokumentacji, a bez dokumentacji nie ma z czego orzec uszczerbku.
Okiem eksperta
Prowadząc multiagencję, widzę tę samą scenę co roku we wrześniu i w styczniu. Rodzic przynosi mi decyzję odmowną i pytanie, czy da się coś zrobić. W większości przypadków da się, tylko nie tam, gdzie rodzic tego szuka. Nie potrzebujemy kolejnego zaświadczenia od ortopedy o rozmiarze złamania, bo nikt nie kwestionuje złamania. Potrzebujemy jednego zdania o progu, dziurze albo mokrej podłodze, podpisanego przez kogoś, kto to widział.
Dlatego rodzicom, którzy pytają mnie, co robić zaraz po wypadku, odpowiadam zawsze tak samo: zanim zadzwonisz do ubezpieczyciela, zrób zdjęcie miejsca. Próg da się sfotografować tego samego dnia, a za trzy tygodnie może już być wyremontowany.
Ta sama logika obowiązuje zresztą wszędzie tam, gdzie ktoś ma odpowiadać za szkodę. Gdy dziecko potknie się nie w szkole, lecz u kogoś w domu albo uszkodzi przy tym cudzą rzecz, do gry wchodzi już nie NNW, tylko odpowiedzialność cywilna, a przy szkodach w mieszkaniu praktyczne okazuje się ubezpieczenie domu i mieszkania. Warto wiedzieć, z której polisy w danym momencie się korzysta, bo to dwie różne konstrukcje i dwa różne dowody.
